脊柱外科非計劃再次手術的原因

李 曄，翁習生，沈建雄，仉建國，趙 宏，趙 宇，田 野，胡建華，李書綱，于 斌，王以朋

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院骨科，北京100730

·論 著·

脊柱外科非計劃再次手術的原因

李 曄，翁習生，沈建雄，仉建國，趙 宏，趙 宇，田 野，胡建華，李書綱，于 斌，王以朋

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院骨科，北京100730

目的 分析脊柱外科非計劃再次手術的原因，為提高脊柱外科醫療服務質量提供客觀依據。 方法 回顧性分析本院2012年2月至2013年7月脊柱外科住院行非計劃再次手術患者的臨床資料，對造成非計劃再次手術的原因、患者術后轉歸、平均住院日和住院患者滿意度進行分析。結果 共22例脊柱外科患者行非計劃再次手術，其中8例患者手術原因為螺釘位置欠佳，6例患者發生傷口愈合不良，7例患者出現術后肢體感覺和力量異常。通過調整螺釘位置、傷口清創和椎管探查、減壓等手術方式可使患者獲得相對較好的預后，但所涉及患者的平均住院日較同期未發生非計劃再次手術的脊柱外科患者延長(25.6 d比12.5 d)，住院患者滿意度降低(85.2分比97.7分)。 結論 加強對非計劃再次手術的監管非常重要。對單個學科非計劃再次手術原因進行分析并提出預防措施，有利于提高該學科整體診療水平。

脊柱外科；非計劃再次手術

MedJPUMCH,2014,5(2):175-178

非計劃再次手術是指在同次住院期間，住院患者因先前手術所致并發癥或其他不良結果而重返手術室進行再次手術，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而導致。國內多家醫院在對手術科室進行非計劃再次手術管理時發現，骨科、神經外科等科室的非計劃再次手術發生率明顯高于其他科室[1- 3]。而脊柱外科作為骨科的一個分支，手術部位涉及頸椎、胸椎、腰椎及骶尾椎的骨骼和神經血管結構，手術難度大，術后出現嚴重并發癥的幾率較高，因此，非計劃再次手術在脊柱外科發生率也常高于其他骨科專業。現對本院脊柱外科在2012年2月至2013年7月發生的非計劃再次手術患者的臨床資料進行回顧，分析非計劃再次手術的原因，為提高脊柱外科醫療服務質量提供客觀依據。

資料和方法

資料來源

本院于2012年2月開始執行《非計劃再次手術管理制度》，并要求各病房醫務人員經院內信息系統主動上報非計劃再次手術病例。通過該系統，獲得2012年2月至2013年7月間接受非計劃再次手術患者所在科室及圍手術期相關資料。

方法

對本院信息系統記錄的脊柱外科非計劃再次手術病例進行回顧性分析，通過查找患者一般資料和具體手術信息，總結非計劃再次手術發生的原因，了解患者術后轉歸，并比較相對于同期手術患者平均住院日和住院患者滿意度的變化。

結 果

一般資料

本院脊柱外科自2012年2月至2013年7月共完成手術1880例，其中非計劃再次手術22例，非計劃再次手術發生率約為1.2%。在22例接受非計劃再次手術患者中，男性9例(41%)，平均年齡49.8歲，女性13例(59%)，平均年齡42.8歲；距初次手術時間平均為6.6 d。

非計劃再次手術患者原發病

22例非計劃再次手術患者中，腰椎相關疾病13例(腰椎管狹窄癥9例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎滑脫癥1例)，先天性脊柱側凸5例，其他疾病4例(胸椎管狹窄癥1例，脊柱骨折1例，脊柱腫瘤1例，頸椎病1例)。

非計劃再次手術原因和手術類型

對非計劃再次手術按再次手術原因進行分類，可分為螺釘位置欠佳引起相關癥狀8例，傷口愈合不良6例，術后肢體肌力下降5例，術后肢體感覺異常2例，其他原因(傷口血腫壓迫產生呼吸困難)1例。針對上述原因，分別采取螺釘調整術(8例)、傷口清創術(7例)和椎管探查、減壓術(7例)對22例患者進行再次手術治療。

非計劃再次手術患者的轉歸

在22例接受非計劃再次手術的患者中，有12例患者再次手術后不適癥狀完全緩解，8例患者不適癥狀部分緩解，2例患者自覺術后不適癥狀未發生明顯變化，無患者在圍手術期內死亡。

非計劃再次手術患者平均住院日和住院患者滿意度

22例非計劃再次手術患者的平均住院日為25.6 d，與同期脊柱外科平均住院日12.5 d比較，非計劃再次手術患者平均住院日明顯延長。22例患者的住院患者滿意度平均為85.2分，明顯低于同期其他未接受非計劃再次手術患者的住院患者滿意度97.7分。

討 論

近年來，隨著我國醫患糾紛事件的發生逐漸增加，國內各家醫院越來越意識到提高醫療服務質量的重要性。而國外許多國家早在上個世紀90年代就建立起醫療質量評價體系，為醫院醫療服務質量的評價與改善提供客觀的評價指標[4]。非計劃再次手術作為負性醫療事件評價指標之一，也早已被國內外多家醫療機構采用，幫助發現醫療質量存在的問題及原因，為持續改善醫療質量提供更加直接和明確的信息[5- 6]。

回顧近年來國內外關于非計劃再次手術的相關報道，可以發現各醫院及科室的非計劃再次手術患者的住院費用、平均住院日和醫療糾紛的發生率要遠遠高于正常手術患者[3]，這不僅會加重患者的經濟負擔和心理負擔，影響治療效果，降低住院患者滿意度，也嚴重降低了醫院的醫療效率, 同時浪費了有限的醫療資源。本組患者中雖沒有發生醫療糾紛，但平均住院日和住院患者滿意度等指標均明顯差于其他患者，和其他文獻報道情況一致。

目前國內關于非計劃再次手術的報道多集中于醫院整體層面[1- 3]，而暫無針對單個科室的分析，尤其是對于國內外醫療機構公認的具有高非計劃再次手術發生率的骨科，尚無相關原因分析和預防措施報道。本研究就本院骨科中脊柱外科近年發生的22例非計劃再次手術病例進行總結，分析非計劃再次手術的原因，并提出預防措施，旨在提高脊柱外科整體治療水平。

脊柱外科非計劃再次手術的原因分析

螺釘位置欠佳：本研究中共有8例非計劃再次手術患者由于螺釘位置欠佳而引起保守治療無法緩解的不適癥狀，占非計劃再次手術病例總數的36.4%，其中包括3例先天性脊柱側凸患者和5例腰椎疾病患者。先天性脊柱側凸患者由于胚胎期脊柱椎體發育異常而引起脊柱畸形，此類患者在手術前往往存在嚴重的脊柱解剖結構變異，且術中需要進行脊柱截骨等技術要求較高但風險極大的操作[7- 9]，國內醫院開展較少。脊柱外科中的脊柱矯形專業為本科傳統優勢領域，目前接收來自全國各地患有嚴重脊柱畸形的患者，手術難度較高，因此在術中發生植入螺釘位置欠佳的風險也明顯較高[10- 12]。腰椎疾病患者多見于65歲以上老年人，此類人群多存在嚴重的骨質增生，這會導致椎體解剖結構不清，從而影響術中螺釘植入準確度；另一方面，高齡患者多伴有嚴重的骨質疏松癥，在一定程度上也會增加患者術后發生螺釘移位的風險。

傷口愈合不良：手術切口問題是外科術后的常見并發癥，本研究中共有6例非計劃再次手術由于傷口愈合不良引起，占非計劃再次手術病例總數的27.3%，其中有5例屬于傷口脂肪液化，1例通過病原學明確診斷為傷口感染。造成骨科手術術后傷口感染的因素很多，既包括患者肥胖、營養不良、糖尿病和免疫系統相關疾病等自身因素，也包括醫務人員手部衛生、無菌技術不合格，抗菌藥物不合理使用，醫療操作程序和技術不完善，醫療環境和醫療器械消毒不到位等醫源性因素[13- 15]。

術后肢體肌力下降和感覺異常：由于脊柱外科自身疾病和手術特點，部分患者術后會存在一過性的肢體力量下降或感覺異常，其中大部分患者經過短暫的保守治療后，不適癥狀會得到明顯改善，但也有極少數患者在經過保守治療后仍存在無法緩解的不適癥狀而需要接受非計劃再次手術。本研究中有5例患者術后出現肢體肌力下降，2例患者術后出現肢體感覺異常，經過保守治療無效而行非計劃再次手術，占非計劃再次手術病例總數的31.8%。此種情況大多由于手術醫師術中操作不當損傷脊髓神經、畸形矯正過度、椎管減壓不徹底及傷口血腫壓迫等原因引起。

降低非計劃再次手術發生率的措施

通過對非計劃再次手術病例原因分析，筆者發現術后出現并發癥是非計劃再次手術的主要原因，而并發癥的出現往往涉及醫患雙方，這也要求在提出降低非計劃再次手術發生率措施的時候要兼顧醫患兩方面因素。

首先，非計劃再次手術的發生與患者原發病及身體狀況明顯相關。術前仔細詢問病史，認真查體，完善相關輔助檢查，貫徹術前討論制度及手術和麻醉風險評估，對于疑難、危重、高齡患者的手術要請示醫療上級部門批準，以上措施都有助于從患者層面降低非計劃再次手術的發生率。

其次，非計劃再次手術的發生也在一定程度上暴露出手術醫師存在術前準備不充分，術中解剖結構不清，操作不當，判斷失誤，在手術技巧和經驗上存在不足等問題。因此，手術科室術前應嚴格執行三級查房、術前討論等核心制度，設計好各種術中處理方案，同時加強無菌觀念，嚴格按照醫院感染控制管理規定的要求，做好手部衛生，完善各種手術操作。針對學科的發展趨勢，應特別加強脊柱矯形理論和螺釘植入技術的培訓；嚴格建立手術分級制度，確定各級醫師手術權限；嚴格手術審批，對高風險手術、預知預后不良的手術、可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再手術等建立特殊審批制度[3]。

另外，從醫院質量管理角度分析，對醫院一年間行非計劃再次手術的病例進行回顧性分析, 具有一定的滯后性。今后應加快醫院信息系統建設，加強過程管理，實時監控，對問題做到及時發現，及時分析，及時總結，也便于及時尋求技術指導，益于不斷提高手術質量[1]。

綜上，非計劃再次手術是影響醫療質量和醫療安全的重要因素，加強對該指標的監管甚為重要。降低非計劃再次手術發生率、做好事先預防與監控工作，有利于醫療質量提高和醫療安全保障。而對單個學科非計劃再次手術原因進行分析并提出預防措施，更有利于提高該學科整體診療水平。

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Causes of Unplanned Reoperations of Spinal Surgery

LI Ye, WENG Xi-sheng, SHEN Jian-xiong, ZHANG Jian-guo, ZHAO Hong, ZHAO Yu, TIAN Ye,HU Jian-hua, LI Shu-gang, YU Bin, WANG Yi-peng

Department of Orthopedics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

WENG Xi-sheng Tel: 010-69152812，E-mail：xshweng@medmail.com.cn

Objective To investigate the causes of unplanned reoperations of spinal surgery. MethodsPatients hospitalized in the department of spinal surgery who underwent unplanned reoperations from February 2012 to July 2013 were retrospectively analyzed. The potential causes of unplanned reoperations were summarized. The postoperative outcome, average duration of hospital stay and satisfaction of these inpatients were also analyzed. Results A total of 22 patients underwent unplanned reoperations in the department of spinal surgery. Among these 22 patients, unplanned reoperations were performed due to unsatisfied pedicle screw placement in 8 cases, incision problems in 6 cases, and abnormal sensation or muscle strength in 7 cases. Adjustment of screw location, wound debridement, and spinal canal exploration/decompression yielded good outcomes. However, the average duration of hospital stay of these patients was longer than those without unplanned reoperations(25.6 dvs12.5 d) and the average inpatient satisfaction was lower(85.2vs97.7). Conclusions Monitoring of unplanned reoperations is particularly important. The specific causes of unplanned reoperations in different departments should be carefully analyzed to inform the improvements.

spinal surgery; unplanned reoperation

翁習生 電話：010-69152812，E-mail：xshweng@medmail.com.cn

R681.5

A

1674-9081(2014)02-0175-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.010

2013- 09- 16)