內鏡輔助下小切口頜下腺切除術的療效觀察

劉冰蓮　彭治龍

【摘要】 目的：探討內鏡輔助下小切口的頜下腺切除術的可行性。方法：選取2008年5月-2012年5月就診于本院的頜下腺良性病變患者12例。設計下頜下區切口，內鏡輔助下行頜下腺切除術。先切開頜下腺下緣的包膜，包膜下觀察鏡下面動脈、頦動脈頜下腺體分支和面前靜脈屬支的走行特點，采用高頻超聲刀凝斷血管分支和下頜下神經節的腺體分支，結扎頜下腺導管，完整切除腺體。橡皮膠條負壓引流，皮內縫合切口。結果：切口長度2.0～2.5 cm，平均（2.3±0.3）cm；手術時間41～87 min，平均（64±20）min；術中出血5～10 mL；術中術后無面癱、無感染，切口均一期愈合。隨訪4個月～4年，無復發。與傳統切口相比，切口長度明顯縮短，出血量明顯減少，手術時間稍長。結論：采取小切口的內鏡頜下腺切除損傷小，術后能獲得良好的美容效果。

【關鍵詞】 內鏡； 頜下腺疾病； 切除術

內窺鏡在鼻竇外科中的應用日臻完善，許多學者嘗試將窺鏡手術應用于顱面頸整形手術、甲狀腺及甲狀旁腺切除術、預防性頸清掃術取得了良好的美容效果，另外高頻超聲刀在頸部外科手術中應用，使術野清晰[1-3]。本科于2008年5月-2012年5月采用下頜下區小切口鼻內窺鏡監視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男8例，女4例；年齡22～48歲，平均35歲；混合瘤7例，慢性頜下腺炎4例，頜下腺表皮樣囊腫1例。同時將13例行常規切口的頜下腺良性病變患者作為對照組，男8例，女5例；平均37歲；頜下腺混合瘤8例，慢性炎癥5例。

1.2 手術設備 Wolf鼻內窺鏡一套，冷光源系統，高頻超聲刀。

1.3 術前準備 所有患者均行頜下區CT檢查及增強掃描。對于懷疑頜下腺腫瘤患者，在B超引導下行腫物穿刺，活檢組織送病理檢查為混合瘤，選擇內鏡頜下腺切除術。

1.4 手術過程全程鏡下操作 （1）切口設計：取下頜下區切口，長2.0～2.5 cm，平均2.3 cm。切開皮膚及皮下組織；在平行頜下腺腺體下緣的高度切開頸闊肌，暴露頜下腺筋膜。（2）暴露腺體：在頜下腺下緣由前到后縱形切開筋膜，用剝離子鈍性分離包膜和腺體，用絲線分別將頜下腺上下緣包膜和皮下縫合，牽拉絲線暴露術野。在分離頜下腺筋膜時，面神經下頜緣支連同筋膜被一起上翻，術中不需要解剖。（3）血管處理：內鏡下先從頜下腺后下緣沿筋膜下分離腺體，采用高頻超聲刀凝斷面動脈的頜下腺動脈分支；對靜脈屬支，在頜下腺外側面和上緣，采用高頻超聲刀凝斷面前靜脈的細小分支，絲線結扎較大分支，保留主干。包膜在頜下腺血管束進出的位置和腺體淤著緊密，分離時要耐心。（4）其他重要結構辨別及保護：在頜下腺前內側面仔細辨別舌神經的下頜下神經節的節后纖維頜下腺分支，術中高頻超聲刀凝斷切斷，注意保護下頜下神經節。頜下腺導管位于頜下腺前緣予切斷結扎。于二腹肌中間腱下方解離出舌下神經，向上分離暴露舌神經和頜下腺導管。（5）術腔關閉：沖洗創面，術腔放置膠片引流。縫合頸闊肌及皮下組織，皮膚行皮內縫合。橡皮片于術后1～2 d拔除。術后給予抗生素預防感染。

2 結果

12例患者頜下腺均能順利摘除。本組患者術后愈合良好，無血腫，無繼發出血或感染等情況發生，無面神經下頜緣支及舌下神經受損的表現。其中2例患者出現有不同程度的舌麻木，均于術后1個月內消失；切口長度2.0～2.5 cm，平均（2.3±0.3）cm；手術時間41～87 min，平均（64±20）min；術中出血5～10 mL，平均（7±3）mL；術中術后無面癱、無感染，切口均一期愈合。隨訪4個月～4年，無復發。對照組中頸部切口長度為4.5～6.5 cm，平均（5.4±1.0）cm，術后測量平均切口長度為5.6 cm；手術時間40～50 min，平均（42±5）min；術中出血50～100 mL，平均（79±20）mL；術后均無并發癥出現。隨訪4個月～4年，無復發。病例組與對照組相比，切口長度明顯縮短，出血量明顯減少，手術時間稍長；兩組并發癥無明顯差別，但病例組美容和微創效果顯著。

3 討論

傳統的頜下腺摘除術方法切口長度在60 mm以上。術中需切斷結扎頜外動脈、面前靜脈，將病變組織連同頜下腺一并切除。該術式缺點一是術后瘢痕較大。許多對美容要求較高患者不滿意；二是術中結扎頜外動脈、面前靜脈，術后腫脹程度較重，切口愈合時間較長。并且可有由于頜外動脈結扎不牢并發術后致命性大出血的可能性；三是有引起面神經下頜緣支等神經損傷的危險[4-5]。

鼻內鏡微創外科技術在鼻竇外科中的應用日臻完善，鼻內鏡具有光照明亮、視角大、無暗角、分辨率高，并有一定倍數的放大作用，手術操作更加精確、徹底；與傳統方法相比，明顯縮短了手術操作時間，明顯減小了因盲目探查、操作對周圍組織的創傷及給患者造成的痛苦。近年來，學者們開始用內窺鏡行下頜下腺微創摘除手術的研究。術式有經口內徑路、經頸側小切口、經頸前正中舌骨水平切除及經耳后切除和內鏡下切除[6-11]，在手術操作是否簡便、術后美容效果比較方面各有優缺點。

筆者在有內窺鏡應用技術熟練操作經驗的基礎上，采用下頜下區小切口鼻內窺鏡監視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例，所有患者頜下腺均能順利摘除，除其中2例患者出現有不同程度的舌麻木外（均于術后1個月內消失），其余均無面神經受損、無血腫或繼發出血等情況發生，手術效果滿意。

手術安全性及操作注意事項：（1）傳統術式進行下頜下腺摘除，暫時性面癱是最主要的術后并發癥：面神經下頜緣支保護重點之一。下頜緣支行走于頜下腺包膜外，且其最下界不超過頜下腺下緣，采取內鏡下頜下腺下緣切開包膜，暴露術野時將其連同包膜外側被一起上翻，所以內鏡下不需要解剖下頜緣支，可避免損傷下頜緣支。手術操作均在下頜下腺包膜下進行。（2）面動脈及其腺體屬支的處理：術中保留面部動靜脈主干，可減少術后面部水腫。筆者在術中應用了高頻超聲刀。超聲刀的主要優點是凝止血穩固。術中只離端面動脈腺支，不必常規結扎其主干。一般是先確定動脈主干，循上分離各腺體分支，用超聲刀移行凝閉約3～5 mm，緊貼腺體離端。如果該分支過短，切斷面動脈主干時絲線雙道結扎。（3）舌下神經的保護：為確保安全，充分游離腺體前、下，后和底面，或切斷頜下腺導管后進行。此時向下牽拉腺體就完全避開下頜骨，使深在神經得到充分的顯露。（4）內鏡下頜下腺摘除的適應證：本術式適用于慢性頜下腺炎和或合并涎石、3 cm以下的良性腫瘤摘除。惡性腫瘤手術不宜采用本術式。因為此時切除的不光是腺體，還應包括頜下三角內容，甚至是頸纖維脂肪組織。一旦術中冰凍切片為癌，就應立即中轉開放，按癌癥的手術要求做。因此，應嚴格選擇病例，不應盲目追求手術美容效果而忽略惡性腫瘤切除的基本要求。術前應常規行頜下腺CT掃描及增強掃描。對于腫瘤病例，常規在B超引導下行穿刺細胞學檢查。術中常規送冰凍病理切片。