無癥狀性腦梗死認知功能障礙研究進展

高春嶺 譚 華

瀘州醫學院附屬醫院神經內科，四川省瀘州市 646000

無癥狀性腦梗死（Silent brain infarction，SBI），又稱靜止性腦梗死，是指無任何腦卒中病史和體征而由影像學或尸解發現的腦梗死，或在與神經系統癥狀、體征無關的部位出現的腦梗死。影像技術的發展以及頭顱影像作為體檢的常規項目，使得越來越多的無癥狀性腦梗死被發現和重視。近年來的調查顯示，大多數的SBI患者伴有某些程度的認知功能障礙，并可能發展為血管性癡呆［1］。本文針對無癥狀性腦梗死認知功能障礙特點及神經心理評估量表的研究作一綜述。

1 SBI認知功能障礙的發生率

認知功能障礙泛指各種原因導致的不同程度記憶力、注意力、計算力等不同方面的認知功能損害，包括從輕度認知功能障礙到癡呆。輕度認知功能障礙是一種癥狀性診斷，指患者有記憶或其他認知損害，但對日常生活能力無明顯影響，未達到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆中間狀態［1］。流行病學研究表明，大多數SBI患者伴有某些程度的認知障礙，甚至可能發展成血管性癡呆［1］。國外的相關研究表明，10% ～21%的SBI患者存在輕度認知功能損害［2］，而國內相關研究SBI患者認知功能障礙的發生在50%左右［3，4］。Veneer等［5］對大宗人群進 行研究的結果顯示，SBI患者總體認知功能較正常人群明顯減退，且發生癡呆的風險增加2倍以上。

2 SBI部位與認知功能障礙的特點及機制

SBI認知功能障礙主要表現為記憶、執行功能、視空間及計算力下降等，但不同部位的SBI造成的認知功能損害有不同的特點。發生于皮質部位SBI的認知功能障礙程度重于非皮質部位的患者；部位在扣帶回及前額葉皮質可導致記憶力、注意力減退，反應遲鈍，思維和綜合能力下降等［6］；頂葉病變可導致計算、書寫、閱讀能力減退；顳葉前部及顳葉內側受累可產生嚴重記憶障礙及聯想、行為障礙等，累及丘腦的SBI通常出現記憶障礙，而其他區域的SBI與精神運動遲滯有關［7］。據 LADIS［8］研究，特別是累及丘腦的多發性無癥狀性梗死是認知功能障礙的獨立危險因素，最突出的影響領域包括視空間與執行功能、注意力及延遲回憶。

SBI認知功能障礙發生機制可能是病灶破壞了與記憶相關的海馬－顳葉－皮質下功能通路，或導致的海馬和皮質萎縮有關［9，10］；額葉和基底節發生梗死時，引起額葉背外側皮質、眶額葉、扣帶回和基底節在內的額葉紋狀體環路損害，該環路走行通路是從額葉皮層到基底節再到丘腦，最后又從丘腦返回額葉，主要出現執行功能障礙，也可繼發記憶障礙［10］。多病灶SBI患者的認知功能障礙要比單病灶SBI患者嚴重，因病灶數越多，神經細胞及神經纖維聯系的損害相應的也越嚴重，最終導致其認知功能損害也越明顯。

3 SBI認知功能障礙的風險因素

高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半光氨酸血癥、頸動脈狹窄、心房纖顫、高齡及吸煙史都是SBI認知功能障礙的高危風險因素。其可能的發病機制如下：（1）微血栓學說，頸內動脈系統、椎基底動脈系統的粥樣硬化斑塊脫落的微栓子或心房纖顫形成的微血栓隨血流至動脈遠端，造成腦缺血。（2）長期高血壓引起小動脈管壁的中層平滑肌細胞增生，中層及內膜出現膠原纖維增生及玻璃樣變，管腔逐漸變狹窄至閉塞，形成腔隙性梗死灶。高血壓也可以引起小動脈壁脂質透明變性及微動脈瘤的形成，引起小灶性出血，血液被吸收后形成腔隙性病灶。（3）患者高血糖、高血脂狀態，促進了小血管的粥樣硬化形成，管壁變厚，管腔狹窄，造成慢性缺血，同時引起海馬動脈硬化使海馬體積縮?。?1］。

4 SBI認知功能障礙的診斷及神經心理學評估量表

4.1 SBI認知功能障礙的診斷標準 SBI認知功能障礙實際上是血管性認知功能障礙，常常出現記憶、語言、注意、視空間和執行功能等不同認知領域和不同程度的損害。Van CS［12］將血管性認知功能障礙分為3種類型：非癡呆性血管性認知功能障礙（Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（Vascular dementia，VD）和混合性癡呆，而SBI的認知功能障礙主要屬于VCIND，嚴重時可出現VD。目前關于VCIND還沒有一個普遍接受的學術界診斷標準，國內專家賈建平建議標準如下［13］：（1）有腦血管病危險因素或腦血管病的存在；（2）認知功能損害呈波動性進展；（3）記憶力輕度損害或其他認知領域功能下降；（4）腦血管病和認知功能損害之間有因果關系，并除外其他疾病；（5）日常生活能力保持正常；（6）不夠癡呆的診斷標準。

4.2 SBI認知功能障礙的常見神經心理學評估量表神經心理學評估是診斷和研究SBI認知功能障礙的重要方法和手段，而最重要的是評定量表的選擇。目前對SBI認知功能障礙評定量表使用最廣的是《簡易精神狀態檢查量表》（MMSE）和《蒙特利爾認知評估》（MoCA），簡便、操作性好。據王琦［14］等人的研究認為MoCA比MMSE具有更大的優越性，MMSE是最廣泛應用的認知功能評估量表，對癡呆檢出具有較好的敏感性和特異性，但對非癡呆檢出敏感性較MoCA差，而且MoCA涉及的認知項目較多，作為輕度認知障礙的篩查工具，簡便、快速，且靈敏度高，有利于輕度血管性認知功能障礙的檢出和血管性癡呆的防治。其他的覆蓋多個認知領域的《韋氏智力量表》和《阿爾茨海默病評估量表》，較復雜，評定費時，患者依從性差，不易廣泛推廣；針對某一認知功能損害的還有專門的評定量表。

目前關于SBI認知功能障礙的評估無統一的標準，對SBI認知功能障礙評估量表的選擇最基本的是要有較高的靈敏度、可信度和效度，既要適用于被檢測對象，又要滿足評估的目的，根據不同研究目的選擇不同的量表，或者兩個或多個量表配合使用，并隨訪［15，16］。

5 SBI認知功能障礙的治療及展望

SBI后可出現多個認知領域的認知功能障礙，其向癡呆轉化的風險遠遠高于正常人。一旦出現癡呆，治療效果極差，因此治療重點在一級和二級預防。目前治療上包括：（1）早期積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、改變生活方式等可控因素進行一級預防和二級預防；（2）認知干預，主要包括記憶力、注意力、語言及執行功能等方面的訓練，能顯著改善患者的認知功能；（3）藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、雌激素替代治療、銀杏制劑及維生素E等。目前關于SBI認知干預的治療及療效的研究比較少，以后應重點放在對認知功能的干預治療上。

［1］Koga H，Takashima Y，Murakawa R，et al.Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosisas vascular cognitive e impairment in community－dwelling elderly individuals〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，18（1）：32－37.

［2］Price TR，Manolio TA，et al.Slient brain infarction on magnet icresonan ceim aging and neurological abnorm alities in community－dwelling older adults〔J〕.Stroke，1999，28：1158.

［3］叢文東，馮麗娜，魏瑞鵬.無癥狀性腔隙性腦梗死患者認知功能障礙特點及影響因素〔J〕.江西醫藥，2013，48（3）：220－221.

［4］張為，周國鋒，胡才友，等.老年無癥狀性腦梗死患者的認知功能障礙及其影響因素〔J〕.中國全科醫學，2010，13（20）：2190.

［5］Vermeer SE，Prins ND，Den Heijer T，et al.Silent brain infarct ion and the risk of dementia and cognitive decline〔J〕.N Engl J Med，2003，348：1215.

［6］Thong JY，Hilal S，Wang Y，et al.Association of silent lacunar infarct with brain and cognitive atrophy impairment〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（11）：1219－1225.

［7］Blum S，Luchsinger JA，Manly JJ，et al.Memory after silent stroke：hippocampus and infarcts both matter〔J〕.Neurology，2012，78（1）：38－46.

［8］The LADIS Study Group.2001－2011：A Decade of the LADIS（Leukoaraiosis And DISability）Study：What Have We Learned about White Matter Changes and Small－Vessel Disease？〔J〕.Cerebrovasc Dis，2011，32（6）：577.

［9］王久武，孫月吉，龐鑫鑫，等.基底節缺血性卒中對認知功能的影響〔J〕.中華行為醫學與腦科學雜志，2009，18（5）：418－420.

［10］Reed BR，Eberling JL，Mungas D，et al.Effects of white matter lesions and lacunes on cortical function〔J〕.Arch Neurol，2004，61（10）：1545－1550.

［11］Convit A，Wolf OT，Tarshish C，et al.Reduced glucose tolerance is associated with poor memory performance and hippocampal atrophy among normalelderly〔J〕.Proc Natl Acad Sci USA，2003，100（4）：2019－2022.

［12］Van CS，Seshadfi S，Beiser A，et al.Dementia after stroke：the Framing－hamstudy〔J〕.Stroke，2004，35：1264

［13］王冬梅 .認知功能障礙研究進展〔J〕.河北聯合大學學報：醫學版，2013，15（2）：191－192.

［14］王琦，毛禮煒，劉娟，等.蒙特利爾認知評估量表在老年輕度認知損害中的應用〔J〕.蘇州大學學報：醫學版，2011，31（4）：655－657.

［15］Zhao J，Tang H，Sun J，et al.Analysis of cognitive dysfunction with silent cerebral infarction：aprospective study in Chinese patients〔J〕.Metab Brain Dis，2012，27：17－22.

［16］劉軍莉，許慧寧，代青湘，等.MoCA量表對無癥狀腔隙性腦梗死患者認知功能評價的臨床價值〔J〕.中國老年學，2012，32（12）：2514－2515.