間質性膀胱炎的診斷和治療

田 平

天津薊縣人民醫院泌尿外科 301900

間質性膀胱炎（Interstititial cystitis，IC）是指不明原因的慢性非細菌性膀胱炎癥病變。主要表現為膀胱區或下腹部、恥骨上疼痛和／或尿頻、尿急等癥狀的一種臨床綜合征，對其病因及發病機制仍不清楚，尚無明確診斷標準，治療也無有效的方法，許多患者在診斷過程中被延誤，診斷明確后也無法得到有效的治療，各種不適癥狀嚴重影響患者的生活質量和身心健康［1］，IC一直是泌尿外科臨床中較為棘手的問題，本文對IC病因、診斷和治療作一綜述。

1 流行病學

IC患病率具有明顯的地域性差異，這可能是由于診斷標準的差異缺乏統一的標志物所致。IC多發于30～50歲中年女性，男女患比例為1∶10，美國IC發病率為52～67／10萬［2］，以往男性IC的發病率低可能是較多男患者被誤診為前列腺增生、良性前列腺增生等其他疾病。我國IC發病率目前尚無確切數據［3］，種族發病方面，白種人明顯高于其他種族，黑種人罕見發病，沒有證據表明IC有遺傳傾向［4］。

2 病原學

雖然IC在其第一次被發現已經經歷了超過了100年的時間，但是準確的病原學目前仍舊未為人們所知，其發病原因有多種假說，目前主要的五個假說為：尿道上皮通透性改變、肥大細胞活性的提高、自身免疫機制、神經源性炎性反應、感染［3］。

目前有關IC的發病機制與病原學因素的研究重點主要集中在膀胱黏膜上皮功能與損傷機制的研究上。包括：肥大細胞的功能與激活，黏膜下葡萄糖胺基聚糖（GAG）減少與膀胱肌層的纖維化、神經遞質與疼痛以及局部自身免疫等方面［5］。

目前對IC的發病機制仍不清楚，可能與膀胱黏膜滲透性增加、神經因子轉導機制異常、免疫功能異常和肥大細胞數量增加等很多因素有關［6］，已有明確的證據表明IC患者的膀胱間質中組胺、組胺代謝產物和白三烯等的水平明顯高于正常人［7］。

3 臨床表現

最早常表現為尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多。尿急91.9%，尿頻91.7%，盆腔痛70%，膀胱痙攣60%，性交困難55.0%，性交后持續數天疼痛占37.0%，燒灼感55.0%，過度疲勞64%，情緒低落56%，以至于影響家庭關系和夫妻感情，引起失眠和工作困難，體格檢查一般正常［8］。IC的典型癥狀是疼痛（包括膀胱區、會陰部等）、尿急、尿頻、夜尿增多，還有排尿困難、血尿、性交痛、肌肉關節痛、偏頭痛、敏感反應等，可僅有一個癥狀或并發多個癥狀。IC患者的疼痛可在下腹部膀胱區、尿道、陰道、睪丸、陰囊或會陰。IC患者膀胱區疼痛特點為憋尿、膀胱充盈時明顯，排尿后可緩解。研究發現71%的IC患者在性生活過程中或之后會出現疼痛［9］，且大多數女性患者都出現過性生活疼痛。據報道40%的IC患者有肉眼血尿或鏡下血尿，然而血尿與病變嚴重程度無明顯相關性［10］。

4 診斷

IC的診斷目前還沒有統一的標準，1987年美國國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究會（NIDDK）制定了IC的實驗診斷標準，但該診斷標準過于嚴格，目的用于科學研究，按此診斷標準，臨床上被診斷為IC患者有2／3均不能達到其診斷標準［11］。因此NIDDK的診斷標準主要應用于科學研究，臨床上對IC的診斷分歧很大，為了克服臨床實踐和科學研究中的差異性，統一的臨床診斷標準的建立是必要的，現在有些國家和IC的研究機構已經制定了相應的診斷標準，間質性膀胱炎歐洲研究協會（ESSIC）推薦了新的診斷、分類標準，包括IC命名應改為膀胱疼痛綜合征／間質性膀胱炎（BPC／IC）［12］。日本間質性膀胱炎研究協會（SICJ）日本泌尿科協會（JUA）定義IC必須符合以下3個條件：（1）下尿路癥狀比如尿頻、膀胱高敏感性或／和膀胱疼痛；（2）膀胱擴張后由內鏡證實Hunner’s潰瘍或／和黏膜出血的膀胱壁病理學變化；（3）排除其他疾病如感染、尿路惡性腫瘤或結石［13］。

診斷IC除了具備典型的臨床表現外，目前國際上多采取排除法進行診斷［14］：（1）排尿日記，記錄24h尿量和次數，總尿量正常，次數明顯增加。排尿日記對排除因多飲而導致的多尿是有幫助的。（2）排除尿路感染。（3）尿動力學：膀胱容量減低，流速減慢，殘余尿增加，尿動力學檢查在IC診斷上并沒有明顯作用，但可排除膀胱過度活動癥（OAB），減少誤診率。（4）B超和CT排除盆腔部及泌尿系統腫瘤，尿脫落細胞檢查排除膀胱癌。（5）排除婦科疾患。（6）膀胱鏡檢查：1915年Hunner首先通過膀胱鏡檢查發現患者膀胱壁上的潰瘍（Hunner潰瘍），當時IC診斷的金標準就是膀胱壁潰瘍和膀胱容量的嚴重減少。但臨床實際工作中膀胱鏡鏡下能見到典型的Hunners潰瘍只有5%～10%［15］。在此后的研究發現早期IC患者膀胱鏡下膀胱壁無典型潰瘍，但麻醉下膀胱灌注后膀胱鏡下可見膀胱壁黏膜下多發的點狀出血（腎小球樣的出血點）。但最近的研究認為麻醉下膀胱灌注在IC診斷過程中已不是必須進行的檢查［16］。據文獻報道通過癥狀診斷的可疑IC患者中48%膀胱鏡檢查無異?；騼H有輕度異常［17］。（7）鉀離子敏感試驗（PST）：膀胱黏膜上氨基多糖層（GAG）減少，可導致上皮滲透性改變，使得尿液中的鉀離子使肌層的感覺神經去極化，因而產生疼痛及排尿。依據上述理論，鉀離子敏感試驗（PST）在IC的診斷中可能成為有用的檢測指標之一［18］。PST在臨床上應用廣泛，但PST試驗特異性較低，在OAB、尿路感染等都可能為陽性，85%的盆腔疼痛的婦產科患者PST陽性，84%的前列腺炎患者PST也為陽性，所以PST試驗確診IC的作用不大。

目前IC仍無明確的診斷標準，診斷明確通常需要很長時間。

5 治療

5.1 保守治療［19］（1）飲食調整：避免酸性飲料和食物、咖啡、辛辣食物和酒精等。（2）行為治療：定期記錄排尿日記，了解癥狀變化。定時排尿，逐步延遲排尿?？刂骑嬎璧准∮柧毜?。行為治療為輔助治療，IC癥狀較重者常不能完全控制癥狀。（3）物理治療：生物反饋治療，適合IC合并盆底疼痛者。

5.2 口服藥物治療 盡管口服藥對IC的治療并不理想，但仍是不可缺少的，主要的口服藥物有以下幾種：（1）硫酸戊聚糖（PPS）：此藥是美國食品藥品監督管理局（FDA）唯一批準的用于治療間質性膀胱炎的口服藥物。它主要是通過補充修復膀胱黏膜黏多糖層，從而改善癥狀。（2）三環類抗抑郁藥：三環類抗抑郁藥物阿米替林能夠穩定肥大細胞，減少組胺等炎癥介質的釋放，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取，降低膀胱黏膜下層感覺神經興奮，可以達到鎮痛的效果，并有擴張膀胱容量的作用。阿米替林還是H1受體阻滯劑，具有抗炎作用，并且能夠抗膽堿與興奮β受體，從而降低膀胱逼尿肌張力，同時還有中樞鎮靜作用，可以抗焦慮和改善睡眠，是目前治療IC最有效的口服藥物之一［20］。（3）抗組胺藥（羥嗪）：目前認為抗組胺藥可以去除或減輕組胺所致的血管擴張、充血、平滑肌收縮、發炎現象、神經性刺激等現象，能減少尿頻，同時也是一種輕度的鎮靜劑，能夠促進睡眠品質，減少緊張情緒。此外還有一些其他類口服藥物可以用于IC的治療，如鈣通道拮抗劑、非激素類的抗炎藥、止痛藥、解痙劑、鎮靜劑等，都對緩解IC癥狀有一定作用，但效果不佳。

5.3 膀胱內治療 膀胱內治療包括兩個方面，麻醉下的膀胱灌注擴張治療和膀胱內灌注藥物治療。

麻醉下的膀胱灌注擴張是最常用的有效治療方法。對于藥物治療不好的患者，可以每3個月在麻醉下行膀胱擴張治療，但多次擴張不能進一步改善癥狀。可以將膀胱壓力定在80～100cmH2O，灌注膀胱漲滿維持30～60min，通過損傷膀胱的傳入神經或牽張感受器達到減輕疼痛、增加膀胱容量的目的，30%～50%的患者癥狀有所緩解，對膀胱容量小的患者效果更好［21］。

膀胱內藥物灌注治療：可用于IC灌注的藥物有二甲基亞砜、肝素、硫酸戊多糖、透明質酸鈉、硫酸軟骨素、樹膠脂毒素、硝酸銀、克羅派汀等。膀胱內灌注藥物通過藥物濃集于靶點，使得不良反應大大減輕；但該方法的缺點在于治療費用高和有一定的操作風險。

二甲亞基砜（DMSO）：除了PPS外，DMSO是FDA批準的唯一用于治療間質性膀胱炎的藥物?，F已成為IC標準治療藥物。其有消炎止痛、松弛肌肉、溶解膠原、抑制肥大細胞等藥理作用，故可用于治療IC。DMSO為最常用的膀胱灌注藥物，有效率為70%～93%，可于肝素、激素、局麻藥合用增加療效，但有報道約59%患者可復發。50%接受DMSO治療的患者，不良反應主要表現為尿路刺激癥狀，但一般能耐受［22］。近年來使用藥物灌注治療IC報道較多，取得良好效果，但一般短期效果較好，長期效果不佳。

5.4 肉毒素A 肉毒素A一直被用作治療各種不同類型的肌肉過度收縮，其治療IC的機制是抑制乙酰膽堿釋放和抗傷害感受器介質釋放有關。膀胱肌肉層注射肉毒素A可以減少膀胱的應激性，使傳入纖維的反應性降至基線水平［23］。

5.5 神經調節治療 IC是一種慢性疼痛綜合征，可以采用直接神經刺激來治療，Schmidt等［24］認為骶神經經電刺激對于那些有明顯疼痛伴有盆底肌肉功能障礙的患者具有良好的效果，目前骶神經植入電極已成為嚴重IC治療手段之一。

5.6 開放手術 只有在所有保守治療都無效時才考慮開放手術，因為IC雖然損害健康，但不危及生命。目前主要是膀胱擴大術和膀胱全切尿流改道術。姜先洲等［25］指出對懷疑IC患者出現膀胱出血（早期）則不應性開放手術，并特別指出不應放置恥骨上造瘺管，因為一旦造瘺管口不愈合，長期留置尿管極易導致膀胱攣縮。

5.7 其他治療 Tanaka等應用高壓氧（HBO）對2例的BPS間質性膀胱炎患者進行治療，證實高壓氧有很好的效用［26］。

總之目前治療IC方法多樣，并不統一，包括飲食、藥物、外科手術，主要以保守治療為主，外科治療為輔。但整體治療效果不佳，以疼痛控制以及減少夜尿次數最能提高患者生活質量［27］。

［1］ Parsons CL Prostatitis.Interstitial cystitis，chronic pelvic pain，and urethral syndrome share acommon pathophysiology：lower urinary dysfunctional epithelium and potassium recycling〔J〕.Urology，2003，62：976－982.

［2］ Hanno PM.Interstitial cystitis－epidermiology，diagnostic criteria，clinical markers〔J〕.Rev Urol，2002，4：S3－8.

［3］ 于路平.間質性膀胱炎的診斷和治療〔J〕.中國醫刊，2009，44（7）：20－23.

［4］ 肖恒軍，高新.間質性膀胱炎臨床研究進展（一）〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志，2007，（1）：54.

［5］ 王旭，韓瑞發.間質性膀胱炎研究進展〔J〕.天津醫藥，2005，33（2）：124.

［6］ Parsons CL.The role of the urinary epithelium in the pathogernesis of interstitial cystitis／prostatitis／urthritis〔J〕.Urology，2007，69：9－16.

［7］ Jason Sea，Joe MH，Teichman.Painful Bladder Sydrome／interstitial Cystitis〔J〕.Drug，2009，69（3）：279－296.

［8］ 李會娟，杜紅巖，張琰.間質性膀胱炎的研究進展〔J〕.西部醫學，2007，19（4）：693.

［9］ Frrest JB，Vo Q.Observations on the presentation，disgnosis，and treatment of interstitial cystitis in men〔J〕.Urology，2001，57：26－29.

［10］ Gomes CM，Sanchex－Ortiz RF，Harris C，et al.Significance of Hematturia in patients with interstitial cystitis：Review of radiographic and endoscopic findings〔J〕.Urology，2001，57（2）：262－265.

［11］ 葉福增.間質性膀胱炎的診斷進展〔J〕.國際泌尿系統雜志，2010，30（3）：350－353.

［12］ Van de merwe J，Nordling J，Bouchelouche P，et al.Diagnostic criteria，classification，and nomerclatuee for painful bladder syndrome／interstitial cystitis：an proposal〔J〕.Eur Urol，2008，53：60－67.

［13］ Yukio Homma，Tomohiro Ueda，Takaaki Ito，et al.Japanese guideline for diagnosis and treatment of interstitial cystitis〔J〕.UU，2009，16：4－16.

［14］ Grace Newsome，Ed D，APRN，et al.Interstitial Cystitis〔J〕.Journal of the Americcan Academy of Nurse Practitioners，2003，15（2）：64－71.

［15］ Evans RJ，Sant GR.Current diagnosis of interstitial cystitis：an evolving paradigm〔J〕.Urology，2007，69（4Suppl）：64－72.

［16］ Nickel Jc.Interstitial cystitis：the paradigm shifts intermational consultations on Interstitial cystitis〔J〕.Rev Urol，2004，6：200－202.

［17］ Denson MA，Griebling TL，Cohen MB，et al.Comparison of cystoscopic and histological findings in patients with suspected interstitialcystitis〔J〕.J Urol，2000，164：1908－1911.

［18］ 魏東，董蕊，劉學軍.間質性膀胱炎的診斷研究〔J〕.現代中西醫結合雜志，2010，19（18）：2225－2227.

［19］ 楊金瑞.間質性膀胱炎診斷及治療〔J〕.臨床外科雜志，2010，18（11）：724－725.

［20］ 董漫，徐肈斌，王國舉，等.多藥聯合治療間質性膀胱炎的臨床分析〔J〕.臨床泌尿外科學雜志，2013，（2）：128－130.

［21］ Ottem DP，Teichman JM.What is the value of cystoscopy with hydrodistension for interstitial cystitis？〔J〕.Urology，2005，66（3）：494－499.

［22］ 曹海兵，谷寶軍.間質性膀胱炎藥物治療現狀〔J〕.中國醫師進修雜志，2011，34（2）：74－76.

［23］ Smith CP.Botulinum toxin in the treatment of OAB，BPH，and IC〔J〕.Toxicon，2009，54（5）：639－646.

［24］ Schmidt RA.Urodynamic features of the pelvic pain patient and the impact of neurostimulation on these parameters〔J〕.Word J Urol，2001，19：183－193.

［25］ 姜生洲，張建偉，徐祗順.間質性膀胱炎16例的診斷與治療〔J〕.中華外科雜志，2006，44（2）：108－110.

［26］ 劉博.間質性膀胱炎研究進展〔J〕.國際泌尿系統雜志，2010，130（3）：354－357.

［27］ EL Khoudary SR，Talbott EO，Bromberger JT，et al.Severity of interatitial cystitis symptoms and quality of life in female patients〔J〕.J Womens Health（Larchmt），2009，18（9）：1361－1368.