老年腹股溝嵌頓疝手術治療體會

王勁松 江蘇省東臺臺東醫院 224200

成人腹股溝疝的發生率隨著年齡的增長而增加，＞75歲人群其發生率約為45～64歲人群的2倍［1］。老年人由于機體老化，且多合并有增高腹內壓的其他疾病，因此，其發生嵌頓和絞窄的風險增加［2］，而一旦發生腹股溝疝嵌頓，并發癥發生率和死亡率均顯著增高，手術治療是解決腹股溝疝嵌頓的有效手段，而對于疝絞窄是唯一治療手段［3］。本文對我院2006年1月－2010年10月收治的37例老年腹股溝嵌頓疝手術治療效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2006年1月－2010年10月收治的老年腹股溝嵌頓疝患者37例，男30例，女7例；平均年齡67.4歲（60～86歲）；嵌頓位置：右側24例，左側13例；嵌頓時間：平均時間30.6h（3～96h）；臨床表現：腹股溝疼痛性包塊不能回納，繼而出現腸梗阻征象及腹膜炎體征。輔助檢查為腹部透視見階梯狀液氣平面。腹股溝區包塊B超提示為含氣包塊，血常規檢查為外周血象升高。

1.2 術前準備 放置胃腸減壓管，補液糾正水、電解質平衡紊亂，術前預防性使用有效抗生素。

1.3 手術方法 37例患者全部采取手術治療，33例行急診手術，4例經手法復位成功后擇期手術，14例行無張力修補術，23例行傳統術式（McVay或Shouldice手術）。

1.4 術后處理 術后給予有效的鎮痛；嚴格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫；給予常規化痰、止咳，防止瞬間咳嗽引起的腹壓增加。

2 結果

37例患者中斜疝和直疝的嵌頓發生率分別為25.0%和16.0%，股疝則為69.0%；嵌頓性斜疝和直疝發生絞窄分別為14.3%和0%，股疝達39.1%；36例患者治愈出院，1例患者死于術后中毒性休克；手術時間平均為60min（50～160min）；術后抗生素使用時間為3～4d；術后并發癥：切口感染3例，換藥及營養支持治療后切口均甲級愈合，術后無尿潴留、陰囊水腫及腹股溝神經痛等并發癥；平均住院時間為5d（2～12d）；術后隨診6～36個月未見復發病例。

3 討論

3.1 老年腹股溝嵌頓疝臨床特點 由于年齡增大、機體老化，老年人腹壁薄弱腹肌松弛，且老年人常伴有咳嗽、便秘及前列腺增生等引起腹內壓增高的原因，使得老年腹股溝疝發病率增高［4］，年齡＞60歲老年腹股溝疝發生嵌頓和絞窄的風險增加［5］。另外，老年患者病程長，對治療比較消極，一般出現病情加重、影響生活或疼痛難以耐受才會考慮就醫，故易發生腹股溝疝嵌頓，甚至絞窄發生腸壞死，這點在鄉鎮醫院尤其突出，接診醫生需要引起充分重視。

3.2 手術時機 對于老年患者機體狀態差、伴多種基礎疾病，且嵌頓時間短，可考慮手法復位等非手術治療措施，盡可能復位成功使其轉為擇期手術，減少術中及術后并發癥發生率及死亡率，本文中，4例經手法復位成功后擇期手術，愈合出院，但手法復位是否真能達到復位成功難以把握，若出現假性復位、腸管破裂、繼發壞死穿孔，后果嚴重，因此，除少數早期病例在嚴密觀察下施行外，不應列為常規治療措施。而對于老年患者全身情況尚允許，嵌頓時間較長，應果斷采取急診措施，嵌頓時間超過12h后腸切除的可能性就要增加，因此，對于嵌頓風險增加的老年患者應該采用急診手術治療，以解除梗阻，恢復腸管的通暢。

3.3 手術方式選擇 傳統嵌頓性腹股溝疝修補術是將有缺陷的組織進行高張力性結扎修補，現階段鄉鎮醫院仍以傳統術式為主要手段，本文中，對一般情況良好的23例患者（無明顯組織水腫、無潛在感染或明顯感染）行傳統術式，取得理想效果，但傳統術式有諸多不足之處，如結扎組織血供差，術后并發癥較多，且再次發生嵌頓的概率較高。

無張力修補術在單純腹股溝疝中應用已比較普遍，但在嵌頓疝中行補片修補存在爭議，他們認為，諸如疼痛、感染、異物反應及手術區污染等因素均會導致手術失敗。然而，隨著手術技術的發展以及補片材料的不斷改進，補片修補的適應證也在不斷放寬，越來越多的研究者認為補片修補同樣適用于嵌頓疝。本文中，14例患者行無張力修補術，術后均達到理想手術效果，且其具有術式簡單、快捷、有效、痛苦小等優點，適用于手術耐受能力低的老年人，但選擇做嵌頓性斜疝無張力修補術也有一定的危險性和并發癥，如術前患者病情危重，存在嚴重的中毒癥狀，或者局部感染壞死非常嚴重，采取此修補手術就需慎重。

3.4 手術技巧及體會 筆者得出：（1）肌恥骨孔是腹股溝區的主要薄弱區域，是所有腹股溝疝發生的根本原因，因此，分清解剖層次可以減少創傷和術后疼痛、縮短手術時間，降低術后復發率，但對于無張力修補術，不可刻意解剖神經，盡量減少補片的縫合或釘合，減少術后疼痛［6］；（2）當腹股溝嵌頓疝出現絞窄時，對腸管的生機有高度可疑時，寧愿切除吻合而不要僥幸放回腹腔而留下后患；（3）嵌頓疝盡管存在已變性壞死的疝內容物和疝囊壁，但均可經手術全部清除，手術時要將變性壞死的疝囊壁及周圍組織徹底清除，關閉疝囊后用慶大霉素生理鹽水沖洗創口。

［1］ Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias〔J〕.Hernia，2010，14（3）：259－264.

［2］ Wysocki A，Kulawil J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure？〔J〕.World J Surg，2006，30（11）：2065－2070.

［3］ Fitzgibbons RJ，Giobbie－Hurder A，et al.Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men：a randomized clinical trial〔J〕.JAMA，2006，295（3）：285－292.

［4］ 唐健雄，華蕾，張荻，等.成人腹股溝疝患病情況的多中心研究〔J〕.外科理論與實踐，2002，7（6）：421－422.

［5］ Woolger J.Preoperative testing and medication management〔J〕.Clin Geriatr Med，2008，24（4）：573－583.

［6］ 張廣鈺，李紅燕，田小林，等.Ⅰ期平片無張力疝修補術結合切口皮下負壓引流在老年急性絞窄性腹股溝疝的臨床應用〔J〕.微創醫學，2013，8（2）：143－146.