肺間質纖維化從腎論治*

張 莉，朱 雪，孟 蕓，張雪玲，王國梁，張曉蕾，張 偉△

（1.山東中醫藥大學，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011）

肺間質纖維化是一組以肺間質彌漫性滲出、浸潤和纖維化為主要病變的疾病，是常見的間質性肺病之一。該病的主要特點為限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進行性彌漫性肺間質纖維化。其發病率近年呈現上升趨勢，目前現代醫學尚無有效根治措施。近年來傳統中醫治療該病展現了一定的優勢，但有待于進一步深入系統的研究。根據相關中醫理論及現代研究結果，筆者認為肺間質纖維化應重視從腎論治。

1 肺與腎的關系

《素問·五藏生成》說：“諸氣者，皆屬于肺?！敝飨U守位是腎的主要生理特性。《類證治裁》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”呼吸的均勻調和有賴于肺氣的宣發肅降與腎氣的攝納相協調。

肺的氣機特點為“宣降”。清·林珮琴指出：“肺為華蓋，職司肅清”，肺在五行中屬金，通于秋氣，金性肅殺，秋令清肅，生機收斂，故其氣以下降為順。肺氣通降順利，則肺能順利地吸入清氣，呼出濁氣，完成吐故納新。但吸入的清氣，必須由肺氣的肅降作用下達于腎，經過腎氣的攝納潛藏，才能使其維持一定的深度，以利于氣體的交換。肺屬金，腎屬水，肺生腎，肺氣清肅下行有助于腎的納氣，除腎臟本身功能失常外，肺病及腎也會導致“腎不納氣”。

“腎主納氣”[1]可以理解為生理狀態下，腎氣對肺有溫煦、滋潤的作用，以維護正常的呼吸功能；病理情況下，腎氣對肺的溫煦、滋潤作用受到耗傷，導致呼吸功能減退，出現動則氣喘、咳嗽、咳痰等“腎不納氣”的病理表現?，F代醫學研究結果表明[2]，呼吸功能與腎臟確有很大程度的相關性，從而為“腎主納氣”提供了現代佐證。

1.1 腎臟調控酸堿平衡

CO2和H+作為主要化學感受性呼吸反射的介質，參與呼吸的調控。是CO2在體內主要的存在形式，腎臟可以通過泌H+和重吸收功能及其代償機制來參與呼吸的調控。

1.2 腎臟有關的內分泌調控

1.2.1 兒茶酚胺

兒茶酚胺可以使呼吸加強、加深、加快。當交感-腎上腺髓質系統被興奮時，其分泌顯著增加；反之當該系統被抑制或兒茶酚胺受體功能低下時，呼吸變弱、變淺、變慢。

1.2.2 促紅細胞生成素（EPO）

EPO主要由腎皮質腎小管周圍的間質細胞產生。EPO是機體紅細胞生成的主要調節物，紅細胞是O2和CO2的運載工具。因此，腎臟可通過調控EPO生成而影響呼吸功能。腎性貧血會出現呼吸淺快，表現為“腎不納氣”。

1.2.3 糖皮質激素（GCS）

GCS是由腎上腺皮質束狀帶分泌的，屬甾體激素。其主要作用有抗炎、免疫抑制、抗休克等。同時糖皮質激素可使骨髓造血功能增強，使血中紅細胞數量增加，從而使運載“氣”的能力增強。

1.3 碳酸酐酶（CA）

CA是CO2和HCO3-相互轉化的催化酶，與CO2的轉移和運輸密切相關。它存在于腎小管上皮細胞、肺泡上皮細胞、紅細胞中，說明肺與腎在氣體交換、運輸方面密切相關，為“腎主納氣”提供了理論依據。

總之，腎臟通過調節酸堿平衡，調節EPO、GCS的生成，兒茶酚胺的釋放及其所含CA的催化作用而影響呼吸功能，起到“納氣”作用，為“腎主納氣”提供了一定的現代理論依據。

肺腎相互協調，呼吸均勻調和，宗氣正?；瓦\行，發揮其行呼吸、行血氣、資先天的生理功能，維系著人體的生命進程?！峨y經·八難》說：“氣者，人之本也?！薄额惤洝z生類》又說：“人之有生，全賴此氣。”氣是構成和維持人體生命活動的基本物質，推動氣血、津液等物質的運行。肺腎功能失調，氣機紊亂，精血、津液代謝失常，表現出相應的癥候。在治療呼吸系統疾病時，應當全面考慮肺腎的相關性，制定出可行的治療方案。

2 肺間質纖維化中肺與腎的關系

肺間質纖維化主要臨床表現為進行性加重的呼吸困難、喘息、氣短及刺激性干咳。肺痹與肺痿均為肺間質纖維化的中醫病名，反映了疾病發生發展不同階段的病機特點。筆者認為肺間質纖維化早期類似肺痹，后期類似肺痿。早期以風寒濕熱等邪氣痹阻為主，后期則以肺脾腎虛為主，疾病由實轉虛，虛實夾雜，痰濁瘀血痹阻貫穿于疾病的始末。本虛為肺脾腎虧虛，標實為痰濁、血瘀。

“肺痿”最早見于《金匱要略》，痿者萎也，如草木之萎而不榮。發病機理，總緣肺臟虛損，津氣嚴重耗傷，以致肺葉枯萎。《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也?！逼洳±肀憩F有虛熱、虛寒兩類。其病位在肺，但與脾腎等臟密切相關，與肺間質纖維化的后期的病變機理相類似。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎虧虛，氣機失調，而出現呼吸困難、喘息、氣短等臨床癥狀。肺腎與氣機密切相關，影響著水液、精血的輸布與代謝。肺位上焦，主通調水道，為水之上源。肺氣虧虛，無力推動津液的運行輸布，津液停聚則生痰飲水濕。腎居下焦，為主水之臟，腎臟是一身陰陽之根本，具有溫化水濕之功能，為水之下源。腎臟虛衰，無力化氣行水，而聚水成痰。同時氣為血之帥，血的運行依賴氣的調節輸布全身。病久氣滯氣虛推動無力引起血流緩慢而導致血瘀，且痰瘀又可互生，二者作為病理產物可以進一步加重氣滯、氣虛，如此形成惡性循環，使得病情進一步發展。

肺間質纖維化患者病情纏綿，可在肺腎虧虛的基礎上合并痰濁、水飲、瘀血為患，虛實夾雜，病機復雜，臨證時需要辨證施治。

3 肺間質纖維化從腎論治

肺間質纖維化基本病機是氣虛血瘀、痰濁郁結、痹阻肺絡。病性屬本虛標實，肺腎氣陰虧虛為本，痰濁瘀血為標。痰、瘀、虛貫穿肺間質纖維化的始終。越來越多的臨床試驗表明，本病的治療應重視從腎論治。

張溪，張忠德等[3]用調補肺腎法治療特發性肺間質纖維化的臨床研究表明，此法對于改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀效果明顯，同時對肺功能、動脈血氧分壓亦有顯著改善。曹氏[4]認為特發性肺間質纖維化最常見的證型為肺腎兩虛、痰熱蘊肺證和肺腎兩虛、痰瘀互結證，治療分別采用益氣養陰清熱化痰法和益氣養陰活血化瘀法治療，臨床上收到不錯的效果。趙蘭才、武維屏等[5]根據病情的輕重及病程的長短將該病分早、中、晚3期，早期以肺脾氣虛痰瘀阻肺多見，治以宣肺化痰、益氣活血，麻黃連翹赤小豆湯合桂枝湯加減。中期分為兩型，肺腎陰虛痰熱瘀阻，治以養陰清熱、化痰活血，百合固金湯合漏蘆連翹散加減；肺腎氣陰兩虛痰瘀阻絡，治以補益肺腎、化痰通絡，保肺飲加丹參、地龍、漏蘆等化瘀通絡之品。晚期多見脾腎陽虛瘀血水犯，治以溫補脾腎、化瘀行水，真武湯合桂枝茯苓丸加減。魏亞東等[6]認為肺腎雙虧、痰瘀互結、肺絡不通為該病病機，將其分為4期：初期肺氣不足，風邪犯肺，治以祛風止咳，止嗽散加減。急性期痰熱郁肺，治以清肺化痰，清金化痰湯加減。進展期痰瘀內阻，治以活血化瘀、通絡散結，血府逐瘀湯合六君子湯化裁。遷延期肺腎雙虧可分為兩型，虛熱型治以滋陰潤肺、補腎納氣，養陰清肺湯或百合固金湯加七味都氣湯化裁；虛寒型治以溫陽散寒，附子理中湯加減。

腎虛證候可出現在肺間質纖維化病情發生發展的多個階段，以補益肺腎立法治療肺間質纖維化，取得了較好的臨床療效，發揮了中醫藥優勢。

4 結語

綜上所述，肺與腎關系密切，結合現代醫學研究的結果，肺氣的宣發肅降與腎氣的攝納相協調，呼吸均勻調和，宗氣正常化生和運行，推動氣血、津液的正常輸布和代謝。肺間質纖維化中肺腎虧虛基礎上的痰濁、瘀血內生多見，注重從腎論治肺間質纖維化取得了較好的臨床療效。應當進一步深入系統研究本病的病因病機，進行動物實驗及臨床研究，探討中醫藥干預本病的可能機制，制定出肺間質纖維化的中西醫結合規范治療方案，充分發揮祖國醫學的優勢，給患者帶來福音。

[1]陳雪功.對腎主納氣與腎不納氣理論是非的再思考[J].中國中醫基礎醫學雜志，2001，7（11）：12.

[2]霍光旭，黃俊臣.“腎主納氣”實質探析[J].中醫藥通報，2004，3（3）：44.

[3]張溪，張忠德.調補肺腎法治療特發性肺間質纖維化的臨床研究[J].廣州中醫藥大學學報，2010，27（6）：559.

[4]萬毅剛.曹世宏論治間質性肺病與特發性肺纖維化[J].江蘇中醫，1998，19（2）：11.

[5]趙蘭才，武維屏.肺間質纖維化的中醫研究進展述評[J].北京中醫藥大學學報，2000，23（4）：70.

[6]魏亞東.淺述肺間質纖維化的中醫分型證治 [J].陜西中醫，2009（4）：511.