從肝淺述不寐證治*

王 璐，張麗婷，王 昊，夏永良

（浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江杭州 310053）

不寐，內經稱之為“不得臥”、“目不瞑”，是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足。隨著物質水平提高，生活壓力增大，不寐已成為臨床最常見的疾病之一，嚴重影響人們健康。

不寐的病因眾多，如飲食不節、情志失常、勞逸失調或病后體虛等。筆者跟師學習，并總結諸多醫家所言，察得不寐之病，當首重于肝。現將其淺述如下。

1 不寐機理，首在陰陽

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”陰陽學說作為中醫學的重要指導學說，認為陰陽乃天地循環的道理、萬物生死的規律、產生各種變化的根本。若陰陽失于平衡則會出現疾病，治病時應時時謹察陰陽所在而調之，只有“陰平陽秘”才能確保臟腑氣血津液一切如常。寤寐，乃兩種人體基本的生理狀態。晝以陽為主，當白天陽氣充盛，陽主動主升故醒而不寐；夜以陰為主，當夜間陰氣充盛，陰主靜主守則臥而就寢[1]。但倘若因情志、飲食、勞倦等原因導致機體陰陽不交，出現陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰，心神不安就會出現寤寐失常。正如《類證治裁·不寐》所言：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自動而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”

2 陰陽不交，責之于肝

肝者，將軍之官。《臨證指南醫案·肝風》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”作為體陰用陽、易郁易化火之臟，其功能的正常與否會直接影響到整個機體的陰陽平衡。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“司疏泄者肝也。”若情志不遂，肝失疏泄，日久氣郁化火，火為陽邪則易陽盛；若郁久，肝火傷及陰血，會出現陰虛不能納陽；或疏泄、升發太過，又會導致肝陽偏亢，擾動心神，這些均可出現不寐。

同時肝能通過影響它臟來影響機體陰陽平衡。首先是肝與心。《明醫雜著·醫論》有言：“心病先求于肝，清其源也。”可見心肝之密切關系。肝為心之母，加之經絡上的聯系，無論肝陰血虧虛或肝火旺盛，均可影響到心之陰陽而致病。此外，從情志上來說，肝主疏泄，調暢情志，藏血而舍魂；心主神志，為五臟六腑之大主，藏神而主宰精神活動[2]，故兩者的神魂失調對于不寐也有一定影響。肝對于脾可用唐容川之言來概括：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”另一方面，脾運化得當，氣血生化有源，陰陽調和，才能更好地奉養心神。肝與肺的關系主要體現在氣機升降上。肺主肅降，肝主升發，左升右降，通過調節一身氣機來達到陰陽平衡[3]。最后是肝與腎，肝藏血，腎藏精，肝血需要腎精的滋養，腎精又依賴于肝血的化生。這種相互滋生、相互轉化的關系，中醫稱之為精血同源。兩者同為水火之宅，內藏相火，若腎陰虧損會導致相火妄動；同時腎陰又是一身之陰的根本，若肝陰失于腎陰的滋養，陰不斂陽[4]，亦會導致肝陽上亢出現不寐。

3 治病求本，從肝而治

3.1 疏肝解郁

肝者，喜條達而惡抑郁。但現代生活節奏緊張，壓力較大，常常易過憂過思、悶悶不樂，長期所欲不得則會導致肝氣失于疏泄而郁滯。此類患者主要表現為不易入睡，多夢易驚，每遇情志不遂時加重，可伴有肝經所過之處的脹悶疼痛，時欲太息，或脘腹脹滿，大便不爽，苔薄，脈弦。治療時應把重點放至疏肝，可予柴胡加龍骨牡蠣湯。此方出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃及龍骨牡蠣、鉛丹。本是用來治療外感傷寒誤用攻下法后，病邪內陷而形成的少陽兼有表里三焦俱病之證。此處取小柴胡湯和解少陽、條達肝氣，茯苓通心氣安神，龍牡增加斂陰潛陽、鎮驚安神之功。且此方對于兼有抑郁、焦慮者亦有顯著療效[5]。

3.2 清肝瀉火

肝為剛臟，內寄相火，郁久化火，火性上炎擾動心神，神不安寧以致不寐。臨床上主要表現為夜寐難安，甚則徹夜不眠，急躁易怒，可伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌質紅，脈弦數。治療時不但應疏肝還應清肝火，可予丹梔逍遙散加減。此方出自《內科摘要》，又稱八味逍遙散、加味逍遙散，乃逍遙散的基礎上加丹皮、梔子所組成，用于治療肝郁血虛內熱證。逍遙散可疏肝解郁，但不足以平火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔清肝熱、除煩，并導熱下行[6]。若肝火較甚，則可取龍膽瀉肝湯增加清肝之力。若出現痰熱內擾時，可予黃連溫膽湯清熱化痰利膽。

3.3 平肝熄風

肝主疏泄，若疏泄太過，可致肝陽偏亢而出現夜寐難安，伴多夢、頭痛、眩暈、口苦，舌紅，脈弦等。若陽亢日久，或素體陰虧，致陰液不足，水不涵木還會出現腰膝痠軟等肝腎虧虛的癥狀。治療時應以平肝潛陽為主，可予天麻鉤藤飲。此方出自《雜病證治新義》，目前常被用于治療肝陽偏亢，肝火上炎之眩暈、中風。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風，夏枯草、梔子清瀉肝火，酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神，再配合滋陰涼血清熱等藥，則肝火平，心神安[7]。臨證時也酌情加用補益肝腎之藥。

3.4 養肝柔肝

《血證論·臥寐》言：“肝之清陽，即魂氣也，故又主藏魂，血不養肝，火擾其魂，則夢遺不寐。”因此當肝火傷陰或素體陰虛時，營虛無以養心，血虛無以養肝，神不內守，魂失所依而致不寐。表現為心煩不寐，多夢紛紜，忽忽如有所失，神疲乏力，納差，舌紅，脈弦細。此時應以滋養肝血為主，可予酸棗仁湯。此方出自《金匱·血痹虛勞病》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”方中重用酸棗仁養肝血、安心神，茯苓、知母助棗仁安神除煩，川芎可疏達肝氣，同時配伍亦符合“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的特色。此方同樣有抗精神癥狀的作用[8]。若肝陰耗傷太過，見兩目干澀、視物昏花、咽干口燥時應固護肝陰，可予一貫煎或歸芍地黃湯柔肝養陰。

4 臨床醫家，治肝諸法

目前已有諸多醫家提出從肝論治不寐，并取得了顯著的療效。趙志付教授認為心肝陰虛之不寐乃臨床中最常見的證型之一，提倡重用酸棗仁，伍之白芍、丹參、柏子仁之輩治療心肝陰虛證不寐，屢起沉疴[9]。陳意教授自擬“治肝擬童”說[10]，認為肝主升主動的特點與孩童活潑好動的特性極為相似，因此治肝可如教育孩童一般，順應其習性疏導之，同時要適時節制和鼓勵之，類似與疏肝、平肝、柔肝之法[11]。張天文主任則認為氣滯血瘀、陰虛陽亢是各類失眠證的共性，是病之標，而肝臟疏泄功能失調乃病之本，因此臨床上應重點突出從肝辨證，確立了疏肝、清肝、平肝、活血、補益、滋陰、清熱等法，臨證療效顯著[12]。

5 總結

不寐作為一個臨床常見之病，與五臟相關，首推于肝。通過“疏肝解郁”、“清肝瀉火”、“平肝熄風”、“養肝柔肝”等法來保持機體陰陽平衡，陰平陽秘則寐安。肝喜條達而惡抑郁，因此香附、佛手、綠梅花、郁金等疏肝行氣之品可運用于不寐證治的始終。此外，不寐屬心神病變，臨證時應注意精神治療的作用，囑患者保持心態平和，學會怡情易性，只有真正做到“恬淡虛無”，才能實現“真氣從之，精神內守，病安從來”。

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[5]孟海彬，瞿融，馬世平.柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用研究[J].中藥藥理與臨床，2003，19（1）：3-5.

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[7]楊運鵬.天麻鉤藤飲加減治療頑固性失眠258例[J].國醫論壇，2011，26（2）：21.

[8]林文泉，陳學習.酸棗仁湯研究概況與思考[J].中華中醫藥學刊，2007，25（8）：116-118.

[9]李健，趙志付.趙志付教授重用酸棗仁治療不寐經驗初探[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（5）：382-383.

[10]張翼宙.陳氏“治肝擬童”說淺釋[J].浙江中醫學院學報，2001，25（3）：12.

[11]魯建鋒，裘生梁，陳君峰.陳意治療不寐證經驗[J].中華中醫藥學刊，2009，27（1）：31-32.

[12]劉波.張天文主任醫師從肝論治不寐的經驗 [J].光明中醫，2012，27（4）：781-782.