基層醫院神經刺激儀引導下坐骨＋股神經阻滯在小兒下肢手術中的應用

羅 鑫 文可武 云南省西雙版納農墾醫院麻醉科 666101

神經阻滯麻醉在小兒患者中難以廣泛應用，其中一個重要的原因就是由于小兒神經難以準確定位，而且容易造成神經損傷。薛富善［1］認為如是臂叢神經定位出現異感，造成尺神經損傷的發生率為2.8%。近年來，B超定位下神經阻滯麻醉在省會大醫院使用已逐漸廣泛，但B超價格昂貴，難以在基層醫院普及。2007年1月－2012年3月，我院采用神經刺激儀引導下坐骨＋股神經阻滯完成小兒下肢手術73例取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 73例患兒，年齡4～6歲，其中男49例，女24例，體重13～22kg。手術種類：27例為各種股骨骨折，18例為脛腓骨骨折，5例為小兒先天外翻畸形，23例為外傷清創術。手術時間最長3.5h，最短40min。所有患兒均無坐骨神經、股神經阻滯禁忌證。ASA均為Ⅰ級。

1.2 準備 術前仔細體檢，排除外周神經系統疾病（脊髓灰質炎等）、肌營養不良等。查看穿刺部位是否感染及凝血功能。排除心臟及呼吸系統疾病。術前常規禁食、禁飲。患兒進入手術室肌注阿托品0.01mg/kg＋氯胺酮4～6mg/kg，常規吸氧給予SpO2、BP、ECG等監測。神經刺激儀為B·Braun公司Stimuplex及22G絕緣針（100mm）。

1.3 方法 開放靜脈，靜脈注入力月西0.1mg/kg。患兒取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健側在下，伸直位在髂后上棘和大轉子間作一直線，該直線中點的垂線，與骶裂孔與大轉子連線交點作為穿刺點。股神經穿刺點定于股動脈外側，腹股溝韌帶下緣取仰臥位。常規消毒鋪巾，連接神經刺激儀，設置電流0.35mA，垂直皮膚緩慢進針，直至引發坐骨神經支配的肌肉顫抽（趾屈或背屈），注入0.25%羅哌卡因1.2ml/kg，分兩部分藥物，一半劑量注入坐骨神經處，一半劑量注入股神經處。肥胖者適當減量，最大劑量不超過4mg/kg。注藥前回抽無血緩慢注入，每2ml回抽1次。如注藥阻力大應該調整刺激針位置，避免神經損傷。術中呼吸、循環穩定，術畢蘇醒完全。隨訪5～8h麻醉作用消退。其中15例達10h以上，次日消退，運動功能正常。

1.4 效果評價 根據神經阻滯效果評級標準［2］分Ⅳ個等級。Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件。Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情。Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術。Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。本組73例，Ⅰ級70例，占95.9%，Ⅲ級3例，占4.1%，無阻滯失敗病例。

2 結果

73例患兒在神經刺激儀引導下行坐骨神經＋股神經阻滯成功完成手術，70例鎮痛完全，達到Ⅰ級標準。3例為Ⅲ級。全部病例中有4例出現局部麻木感，1個月后恢復。術中患兒血流動力學穩定，術后均未出現尿潴留、局麻藥中毒等并發癥等，也未發現有其他神經癥狀。所有病例定期隨訪3個月～1年，最長達2年，均未發現有并發癥。

3 討論

本組患兒有3例阻滯不全，占4.1%，給予少量氯胺酮完成手術。可能因為阻滯過程中藥物擴散不均，對股外側皮神經、閉孔神經等阻滯不全所致［3］。操作中筆者體會到，雖然神經刺激儀無需患兒合作［4］，但神經刺激儀電流引起肌群收縮時可導致的患兒不適，容易造成精神緊張。術前適當應用鎮靜藥對減輕患兒的不適有利。其次，因小兒神經發育不完善，結締組織疏松，神經細、軸突膜薄，刺激儀電流不易過大，以不超過0.35mA為宜，同時還可以防損傷神經［5］。如果刺激電流過大，在臂叢神經或腰叢神經阻滯時，穿刺針針尖在神經鞘外就可產生刺激，容易造成神經阻滯失敗［4］。在操作過程中動作應輕柔，反復回抽無血方可注入局麻藥。羅哌卡因具有明顯運動與感覺分離的特點，能使小兒在無痛的情況下較早的活動肢體［6］。術前充分評估，術中嚴密觀察是保證安全的關鍵。總之，單側下肢手術采用單側坐骨神經和股神經阻滯是一種簡易、安全、有效的麻醉方法，尤其適用于高危或有椎管內麻醉禁忌證的患者，與全身麻醉和其他麻醉方法相比，它明顯減少了手術費用，特別是在保持患兒術后的活動能力，防止呼吸系統并發癥方面有很大的優勢，值得基層醫院推廣。

［1］薛富善，主編.麻醉科特色治療技術〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2003：54.

［2］張蘇展，柳子明，主編.臨床麻醉管理與技術規范〔M〕.杭州：浙江大學出版社，2003：158.

［3］馬剛，馬漢祥.神經刺激儀定位下的腰叢聯合坐骨神經阻滯在下肢手術中的應用〔J〕.寧夏醫科大學學報，2010：32（7）：801.

［4］薛富善，主編.麻醉科特色治療技術〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2003：61.

［5］壽紅艷，郭獻陽，李挺.腰叢＋坐骨神經聯合阻滯用于小兒下肢手術〔J〕.溫州醫學院學報，2007，37（4）：372－375.

［6］Wilton C.Levine，主編.麻省總醫院臨床麻醉手冊〔M〕.王俊科，等，主譯.第8版.北京：科學出版社，2008：323.