妊娠期肝內膽汁淤積癥38例臨床分析

余 艷 江蘇省南京市高淳區人民醫院 211300

妊娠期肝內膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種嚴重的妊娠期并發癥，多發于妊娠中、晚期，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為主要表現，主要危害胎兒，孕婦血清膽酸（CG）升高是最主要的特異性實驗室證據［1］。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預后關系密切，有黃疸者羊水糞染、胎兒宮內窘迫等較容易發生，新生兒窒息及圍生兒死亡率均顯著增高。筆者通過回顧我院2011年12月－2012年12月收治的38例ICP患者臨床資料，分析妊娠期肝內膽汁淤積癥的診治及對母兒的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年12月－2012年12月的分娩總數3 318例，其中符合ICP診斷標準的38例，剖宮產15例，陰道分娩23例；足月產20例，早產18例；新生兒窒息發生2例，羊水糞染（Ⅱ～Ⅲ度）7例，無1例死亡；單胎36例，雙胎2例；產后出血（產后24h出血≥500ml）2例。年齡21～39歲，平均年齡28歲；孕周32～41周，平均36周，其中孕周＜35周的9例；皮膚瘙癢出現時間最早在25周。

1.2 ICP的診斷依據［2］（1）妊娠晚期出現皮膚瘙癢、黃疸等。（2）血膽酸升高，其水平越高，病情越重，出現瘙癢癥狀越早。（3）肝功能異常，主要是血清谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶的輕至中度升高，為正常水平的2～10倍。可伴有輕至中度黃疸，血清膽紅素很少超過85.5μmol/L。（4）患者一般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不振及其他疾病癥狀。

2 治療

治療的目的是改善瘙癢癥狀，減低血膽酸水平，改善胎兒預后。治療的重點是監護胎兒宮內情況，及早發現胎兒宮內缺氧，并及時處理。

2.1 早期診斷 早期診斷要依靠對ICP的重視，例如每次產前檢查時醫師要常規詢問是否有皮膚瘙癢；如有瘙癢，及時跟蹤做肝功能及膽酸檢查，這對早期診斷有較大意義。

2.2 胎兒監護 ICP最大的風險是不可預測的胎兒宮內突然死亡，所以加強胎兒宮內監護成為治療的重中之重。目前胎兒宮內監護主要依靠胎心監護儀，通常對于ICP患者到了孕晚期需要每周進行胎心監護NST檢查，同時自數胎動。

2.3 藥物治療 （1）首選藥物是S－腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰），其活性成分為s－腺苷－L－蛋氨酸（S－adenosy－L－methionine），是一種普遍存在于所有生物體中的生理性分子結構，作為甲基供體和生理性疏基化合物的前體。參與體內重要的生化反應，防止肝內膽汁淤積。通過甲基化對雌激素的代謝物起滅活作用，促進膽酸代謝；刺激細胞膜的磷脂合成，通過增加肝漿膜磷脂成分，防止雌激素所引起的膽汁淤積；可通過轉硫基反應，促膽汁酸經硫酸化的途徑轉化；還可防止或減輕毒物和膽汁酸引起的氧自由基對肝細胞的損傷，與熊去氧膽酸合用效果最佳，且對母兒均無不良反應。

我院常用劑量為500～1 000mg/d，靜滴，連用1周后復查肝功能，明顯好轉者改口服。（2）熊去氧膽酸：通過改變膽汁酸池的成分，替代肝細胞膜片對細胞毒性大的有流水性的內源性膽汁酸，并抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，降低血膽酸水平，改善胎兒環境。用量為15mg/（kg·d）分3次口服，共20d，間隔2周，再用20d。（3）地塞米松：是一種酶誘導劑，可誘導酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生，減輕膽汁淤積，并能促進胎兒肺成熟，可以減輕皮膚瘙癢癥狀。用量為12mg/d，連用7d。（4）苯巴比妥：也是一種酶誘導劑，它可以增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀，但血液生化指標無明顯下降。

2.4 終止妊娠 對于妊娠期肝內膽汁淤積癥，產科處理的目的是盡量使胎兒順利足月分娩，但若孕婦出現黃疸、胎齡已達36周；無黃疸、妊娠已足月或胎兒窘迫經治療后不能糾正者，應及時終止妊娠。對于妊娠＜37周，治療后血清膽酸呈下降趨勢，孕婦瘙癢癥狀減輕者可在嚴密監護下繼續妊娠。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導致死產，應以剖宮產為宜［3］。

3 討論

妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種產科妊娠并發癥，發病率有明顯地域和種族差異，以智利和瑞典發病率最高，在我國南方發病率明顯高于北方。其危害主要在胎兒，特別是妊娠晚期突發的胎死宮內，既難以預料又無法準確監測，給產科醫生的工作帶來很大困惑，同時又給患者帶來精神和身體上的雙重傷害。但目前ICP的病因及發病機制尚不明確，無法徹底治愈，只能盡量改善胎兒預后。

妊娠期肝內膽汁淤積癥對母兒均有影響。對產婦的影響：ICP對產婦影響相對較少［4］，除孕晚期發生無皮膚損傷的瘙癢外，主要是產后出血，原因與ICP孕婦對脂溶性維生素K的吸收減少，合成凝血因子減少，導致凝血功能異常有關。對胎兒的影響：ICP由于膽酸鹽沉積于肝內膽管，影響膽紅素排泄，導致血清膽紅素增高，膽紅素本身具有較強的細胞毒性，并可增加膽汁酸的細胞毒作用［5］。由于高濃度的膽汁酸可以引起胎盤絨毛內血管痙攣，血液交換功能降低，胎兒供血及供氧障礙，使圍生兒發病率和死亡率明顯升高。主要包括胎兒宮內窘迫、早產、羊水糞染、新生兒窒息等，嚴重者會導致胎死宮內、死產。

綜上所述，妊娠期肝內膽汁淤積癥不能徹底治愈，只能改善癥狀，通過早發現、早診斷、早治療，加強胎兒宮內監護，積極干預，能有效改善胎兒預后。

［1］樂杰，主編.婦產科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.

［2］曹澤毅，主編.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2004.

［3］李躍和.妊娠期肝內膽汁淤積癥80例臨床分析及護理〔J〕.中國社區醫師：醫學專業，2011，8（13）：186.

［4］周武英.妊娠期肝內膽汁淤積癥133例臨床分析〔J〕.中國全科醫學，2004，7（12）：903－904.

［5］漆洪波.妊娠肝內膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義〔J〕.中華婦產科雜志，2004，39（1）：14.