我國國家基本藥物制度固定監測點布設研究Δ

余 華，肖草茂，龔 珺，劉一超，胡小平，王 丹，利家平（.江西省藥物研究所，南昌 33009；.高安市黃沙崗鎮衛生院，江西宜春 330803）

我國國家基本藥物制度已實施數年，鞏固完善國家基本藥物制度和基層運行新機制是“十二五”時期深化醫改的重點任務。監測評價是實施國家基本藥物制度重要環節之一，借助信息化技術開展國家基本藥物制度監測評價不僅符合國家“推動電子政務、提升社會管理和公共服務能力”的要求，同時還可以及時發現、剖析實施過程中的困難和問題，為進一步完善政策提供依據。目前，監測評價工作已經在我國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全面展開，初步建立了監測評價政策體系。但實事求是說，由于缺少專項資金保證，導致監測機構在工作機制、硬件條件、專業人員、工作成效等方面不甚理想。這與進一步鞏固完善國家基本藥物制度的“十二五”醫改大目標存在顯著的差距。

隨著我國國家基本藥物制度在各級各類醫療衛生機構的逐步實施，國家基本藥物制度監測范圍應隨之逐步擴大并盡早實現全覆蓋。為簡化研究，筆者將我國的醫療衛生機構分為四個“級別”，分別為：省（地、市）級、縣級、鄉鎮（社區）級、村級。其中，縣級及以上醫療衛生機構的管理多已與現代信息技術融合，甚至已實現診療全過程的計算機管理并建有數據庫，隨著基本藥物在上述醫療衛生機構的使用，其監測評價完全能夠同步開展并納入醫院信息化管理體系。目前，村衛生室依然處于個體經營、分布零散、不穩定、變動大且大多無信息化管理的現狀，雖已要求全面使用基本藥物，但實施監測評價尚有難度。按照原衛生部“鄉村一體化管理”要求，村衛生室使用的基本藥物均由當地鄉鎮醫療衛生機構負責網上采購、配送及補償，其基本藥物的采購、配送、使用等相關監測評價工作可完全由鄉鎮衛生院承擔。我國國家基本藥物制度與基層醫療衛生機構綜合改革率先在政府辦基層醫療衛生機構推行，迄今已全面實施并取得很好的成效。我國社區衛生服務機構3.3萬個、鄉鎮衛生院3.7萬個，總量達7萬之多[1]，它們承擔著管理、指導轄區內村衛生室之職。近些年來，雖然這一級的醫療衛生機構的綜合改革取得顯著的成效，其公共服務能力得到快速提升[2]，但總體依然處于數量多、規模小、較為分散，且信息化水平和管理能力不一的狀態。鑒于此，筆者建議國家應全面監測這一級醫療衛生機構，在這級機構中設立固定監測點，同時設專項經費，對固定監測點進行規范化建設和運行。通過這些監測點可以深入、客觀地了解國家基本藥物制度實施中遇到的具體困難、現實問題和產生的原因，以便于提出解決方案，實現國家基本藥物制度監測“點面結合，全面覆蓋”的積極目的。因此，筆者開展了基于“全覆蓋”要求的國家基本藥物制度固定監測點布設研究，以建立穩定、長效、規范的國家基本藥物制度工作機制。

1 資料與方法

本研究選用簡單隨機抽樣方法[3]，采用百分比類型的計算公式n＝P（1－P）/（e2/Z2+P（1－P）/N。其中：n為抽取監測樣本數；P為反映樣品變異程度，一般取其變異程度最大時的值0.5；Z為統計量，在95%置信區間時值為1.96；e為精度值，在95%置信區間時的值為0.05；N為整體樣本數，該數據來源于《中國衛生統計年鑒2012》。

2 結果

2.1 監測“最小樣本數”

筆者認為，監測評價醫療衛生機構數應達95%以上方能稱之為全覆蓋監測，因此本研究計算出了置信區間在95%以上的全國31個省（市、區）鄉鎮衛生院、社區服務中心（站）的監測評價“最小樣本數”。從理論上說，監測機構（點）數只有達到或超過該樣本數時，才具備全覆蓋監測的統計學意義。各省市鄉鎮衛生院與社區服務中心監測評價“最小樣本數”詳見表1。

表1 鄉鎮衛生院與社區服務中心監測評價“最小樣本數”（個）Tab 1 The minimum sample size of monitoring and evaluation in the official township health center and community health service center（number）

2.2 固定監測點數

在得到監測評價“最小樣本數”的基礎上，考慮現階段我國衛生支出費用現狀，擬按5%的比例進一步計算得出固定監測點數，這些監測點應由政府投入專項資金予以規范化建設和運行，使其在監測評價工作中真正起到“解剖刀”“掃描儀”作用。各省市設立固定監測點數詳見表2。

表2 固定監測點數（個）Tab 2 The number of fixed monitoring points（number）

2.3 固定監測點布設原則

隨著國家基本藥物制度的不斷深化，我國應適時推行覆蓋各級醫療衛生機構的全覆蓋監測評價機制。經前文計算得知，我國要實現全覆蓋監測，需要在全國范圍的政府辦基層醫療衛生機構及城市社區衛生服務機構中建立566 個國家基本藥物制度固定監測點。但是，這些固定點具體布設在哪些地方，涉及的因素非常復雜，難以通過某一成熟科學方法推導。因此，筆者經研究提出以下布設原則：

2.3.1 固定監測點由各省（直轄市、自治區）衛生行政部門負責，具體布設應“最具代表性”。“最具代表性”應統籌考慮轄區內人口數量、區域面積、經濟水平、醫療資源等綜合因素。

2.3.2 建議每個地級市（設區市）、每個地區至少布設一個固定監測點，人口相對密集或醫療資源相對多的地區還可適度增加。

2.3.3 現有中澳項目[2-3]設立的監測點因其有較好的監測實踐，可優先選為固定監測點。

3 討論與建議

基于國家基本藥物制度全覆蓋的固定監測點的建設與今后我國國家基本藥物制度監測評價成效緊密相關，建議其建設及運行資金應盡快納入國家及地方財政。同時，衛生行政部門應盡快開展穩定、長效的監測評價機制建設并“頂層”設計出國家基本藥物制度固定監測點的建設、運行規范化要求。鑒于目前監測評價數據不準確，存在“數出多門”這一現象，國家應充分利用現有信息技術和醫藥衛生信息資源，如“國家衛生統計信息網絡直報系統等相關信息平臺”“基層醫療衛生機構管理信息系統”“藥品電子監管信息系統”等，通過“無縫連接”技術，實現相關國家基本藥物制度監測評價指標信息的融合接受，實現所有監測評價數據自動采集、提取與報送，提高監測評價數據準確性、實時性。

監測評價本身是實施國家基本藥物制度的關鍵環節之一，對于及時掌握制度成效、存在問題，進一步完善如目錄制定、采購配送、配備使用、價格、報銷、補償、機構收入、績效考核、群眾受益等國家基本藥物制度重要內容的政策措施具有積極意義。有研究報道，制定監測機制、設立監測部門、借助信息化技術的“監測評價”貫穿國家基本藥物制度全過程正是世界衛生組織（WHO）推薦的“德里模式[7]”的成功所在，值得參考和借鑒。

[1]國家衛生與計劃生育委員會.中國衛生統計年鑒[S].2013.

[2]趙家良，賈麗君，睢瑞芳，等.北京市順義縣50 歲及以上人群中盲患病率調查[J].中華眼科雜志，1999，9（5）：341.

[3]劉佳，錢麗萍，張新平.德里模式和基本藥物推廣[J].國外醫學：社會醫學分冊，2003，20（2）：77.