“新醫改”背景下基層醫療衛生機構開展藥學服務現狀的調查分析Δ

鄧慶華，鄧建華，楊建英，劉曉穎，蔣紅艷，蘇湲淇，夏 瀛，鄭小紅（.重慶醫藥高等專科學校，重慶 40000；.石柱縣人民醫院，重慶石柱 40900；.銅梁區巴川街道社區衛生服務中心，重慶銅梁 40560）

藥學服務（Pharmaceuticalcare，PC）是指藥師應用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物應用有關的服務（包括藥物選擇、藥物使用知識和藥物信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性和適宜性，改善和提高人類生活質量[1]。自從該理念被提出以來，得到了藥學界廣泛認同，開展藥學服務已成為醫院藥學發展的方向。藥學服務是“以患者為中心”的主動服務，注重人文關懷。由于致病因素的復雜性，要求在藥物治療的過程中，關心患者的心理、行為、環境、經濟、生活方式、職業等影響藥物治療的各種社會因素，使藥學服務的結果有效促進患者合理、安全使用藥物，達到身心全面康復的目的。

“新醫改”以前，醫療衛生機構藥學工作的主要模式為：藥品采購-藥品驗收-藥品入庫-藥品保管-藥品發放（包括藥品調劑），主要目的是保證藥品供應，具有物流管理特點濃厚、藥學專業特色體現不足的缺點。其結果是藥師禁錮在藥房的狹小空間，專業知識與技能不能得到很好的提高，而醫療衛生機構也尚未實施國家基本藥物制度，藥品存在批零差價，從而導致“以藥養醫”現象較普遍[2-3]。“新醫改”形勢下，醫療衛生機構藥學服務迎來了機遇與挑戰。“新醫改”以來出臺了一系列政策法規，如《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《醫療機構藥事管理規定》《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》等都傳遞出為患者提供藥學服務，促進合理用藥的信號。2009年頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾用藥的安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔，健全基層醫療衛生服務體系。2011年頒布的《醫療機構藥事管理規定》以促進藥物合理應用，保障公眾身體健康為立法依據，對醫療衛生機構藥師工作職責做了具體的規定，內容包括“以患者為中心”開展用藥指導、咨詢服務、用藥審核與調劑、用藥知識宣講、個體化給藥、藥學監護等。在“新醫改”啟動至今5年多的時間里，基層醫療衛生機構開展藥學服務的現狀如何？遇到的困難有哪些？如何解決這些困難？帶著這樣的一些問題，筆者進行了本次調查，旨在為基層醫療衛生機構進一步開展藥學服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象和時間

本次調查對象為參加“2013年重慶市基層醫療衛生機構藥學骨干臨床合理用藥知識集中培訓項目”1 期的學員，這些學員均系來自重慶市40 多個區縣的二級醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的藥師，其中以中級職稱和專科學歷為主，分別占45%和70%。所有參與者均知悉本次調查的目的，并自愿參與本次調查。調查時間為2013年5月。

1.2 調查內容和方法

調查問卷參考有關文獻[4-6]自行設計，一共由基層醫療衛生機構開展藥學服務的主要內容、遇到的主要困難及原因、通過努力可以開展的藥學服務的項目、對開展藥學服務的建議、患者常咨詢的問題及藥物類型等7 個問題組成。問卷由調查員親自發放，采用不記名方式進行填寫。

1.3 統計學方法

以手工和Excel表格分類統計，計數資料以人數和百分比表示。

2 結果

共發放調查問卷110 份，回收有效問卷107 份，有效回收率為97.3%。

2.1 基層醫療衛生機構開展藥學服務的主要內容

基層醫療衛生機構開展藥學服務的主要內容調查結果見表1。

表1 基層醫療衛生機構開展藥學服務的主要內容調查結果Tab 1 The contents of pharmaceutical care in primary medical institutions

從表1 可知，目前基層醫療衛生機構開展藥學服務的內容雖然仍以“傳統調劑”（占85.98%）和“藥品申購及審核”（占61.68%）為主，但已經陸續開展臨床藥學服務，如超過一半的醫療衛生機構開展了“用藥咨詢”（54.21%），部分醫療衛生機構已經開展了“處方點評”“用藥差錯分析”“建立及管理患者藥歷”等服務項目。

2.2 基層醫療衛生機構藥學服務工作中遇到的主要困難

基層醫療衛生機構藥學服務工作中遇到的主要困難調查結果見表2。

表2 基層醫療衛生機構藥學服務工作中遇到的主要困難調查結果Tab 2 The main difficulties for pharmacists to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

從表2可知，目前基層醫療衛生機構在藥學服務工作中遇到的困難依次為“疾病知識缺乏，無法指導患者合理用藥”、“學中藥（西藥），西（中）藥學知識缺乏”“藥學發展太快，繼續教育跟不上”“不懂醫學知識，無法參與藥物治療過程”等。部分受訪者提出的其他困難有：用藥經驗與理論知識發生分歧、藥物配發時根本沒有時間作用藥指導、臨床不愿配合等。

2.3 醫院藥學服務工作中困難產生的原因

基層醫療衛生機構醫院藥學服務工作中困難產生的原因調查結果見表3。

表3 醫院藥學服務工作中困難產生的原因調查結果Tab 3 The reasons for pharmaceutical care difficulties encountered by pharmacists

從表3可知，基層醫療衛生機構醫院藥學服務工作中困難產生的最主要原因是“主管部門或醫院領導對藥學服務重要性認識不足”（85.05%）；其次是“醫藥學相關的繼續教育和培訓比較少”，在交談中很多學員反映是第一次出來參加這種比較系統的集中培訓；接下來是“醫護人員對藥師缺乏信任”“患者或家屬對藥師缺乏信任”等。部分受訪者提出的其他原因有：部門人員少，工作時間長，工作量大，導致不能更好地指導患者合理用藥；藥師的地位不及其他醫護人員重要，待遇低；藥學人員的責任感不強，專業知識不足；藥學人員自身專業水平不高等。

2.4 通過努力可以開展的藥學服務項目

在基層醫療衛生機構目前通過努力可以開展的藥學服務項目調查結果見表4。

表4 通過努力可以開展的藥學服務項目調查結果Tab 4 The contents of pharmaceutical care to be carried out through hard works

從表4可知，在基層醫療衛生機構目前通過努力可以開展的藥學服務項目主要有“詳細指導患者用藥時間、間隔及劑量”“對社區常見病進行用藥指導”，同時部分受訪者認為“建立患者藥歷”“參與慢性病及疑難病例的藥物治療方案制訂”也是可行的。另有部分受訪者提出的服務項目有：為本院的醫師、護士介紹藥學服務相關的知識。

2.5 對基層醫療衛生機構開展藥學服務的建議

對基層醫療衛生機構開展藥學服務的建議調查結果見表5。

表5 對基層醫療衛生機構開展藥學服務的建議調查結果Tab 5 Suggestions for pharmacy staff to carry out pharmaceutical care in primary medical institutions

從表5 可知，對基層醫療衛生機構開展藥學服務的建議，主要有“加強藥師醫學知識方面的繼續教育”“在社區定期舉辦藥物咨詢服務”“藥師的培養更需要綜合和全面培養（中西并重）”“出臺相關制度，讓藥師積極主動參與臨床藥物治療過程”等。個別受訪者提出建議：提高藥房的基本設施設備配置。

2.6 基層醫療衛生機構患者常咨詢的問題

基層醫療衛生機構患者常咨詢的問題調查結果見表6。

從表6 可知，基層醫療衛生機構患者常咨詢的問題依次為“藥物的用法用量”“藥物的價格”“藥物的不良反應及用藥注意”“藥物的療程”等。個別受訪者提到尚有咨詢：不同廠家、不同價格的同一藥物藥效是否一樣。

表6 基層醫療衛生機構患者常咨詢的問題調查結果Tab 6 The questions the patients often consult in primary medical institutions

2.7 基層醫療衛生機構患者常咨詢的藥物類型

基層醫療衛生機構患者常咨詢的藥物類型調查結果見表7。

表7 基層醫療衛生機構患者常咨詢的藥物類型調查結果Tab 7 The drug types the patients often consult in primary medical institutions

從表7可知，基層醫療衛生機構患者最常咨詢的藥物類型是感冒藥和降糖藥，其次為抗菌藥、心血管系統藥物和消化系統藥物。部分受訪者還提到其他咨詢藥物類型：氨基酸等營養液以及增強免疫功能的藥物。

3 討論

3.1 新形勢下對基層醫療衛生機構藥師開展藥學服務提出的要求

3.1.1 轉變觀念，提高藥學服務水平 從調查結果可知，目前基層醫療衛生機構開展藥學服務的內容仍以傳統的調劑工作為主，用藥咨詢、處方點評、用藥差錯分析、建立及管理患者藥歷等藥學服務項目開展不足；而主管部門或醫院領導對藥學服務重要性認識不足、醫藥學相關的繼續教育和培訓比較少、醫護人員對藥師缺乏信任、患者或家屬對藥師缺乏信任等原因導致基層醫療衛生機構開展藥學服務出現困難，無法指導患者合理用藥、無法深入參與藥物治療過程。

隨著醫療體制改革的深入，醫院藥學模式已經從“以藥物為中心”轉向“以患者為中心”，從“保障供應型”轉變為“提供技術服務型”，要求藥師及相關醫護人員轉變觀念，提高患者用藥的安全性、有效性和依從性，促進合理用藥[7]。醫療衛生機構領導需要高度重視，提供臨床藥師工作的良好平臺，加強對藥師的繼續教育和培訓，除了加強藥學、醫學相關知識的學習外，還應加強藥事管理法規的學習，如《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（2011-5）、《醫療機構藥事管理規定》（2011-1）、《醫療機構藥品監督管理辦法》（2011-10）、《國家基本藥物目錄（2012 版）》（2013-3）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012-4）等，同時注重提高藥師的人文素養。藥師只有充分運用自身掌握的醫學及藥學知識，善于與醫護人員及患者溝通，才能有效地指導患者合理用藥，才能深入參與藥物治療過程，提高藥學服務水平，獲得醫護人員、患者及家屬的信任，提高藥師的自身價值。

3.1.2 結合基層醫療衛生機構的特點，開展藥學服務 基層醫療衛生機構醫師往往用藥缺乏規范，普遍存在不合理用藥現象，需要臨床藥師加以干預。如一些基層醫療衛生機構醫師把維生素當作“萬能補藥”給所有的患者使用，長期預防性使用或大量使用抗生素，濫用糖皮質激素，把糖皮質激素當成“靈丹妙藥”[8]。這些不合理用藥現象時有發生，亟需藥師協助醫師提高用藥的合理性。

基層醫療衛生機構患者主要為社區居民，涉及的多為糖尿病、高血壓、支氣管哮喘等常見病、慢性病，診斷和治療方案都已經明確，臨床藥師易介入。由于大多數基層醫療衛生機構地處偏遠地區，交通不便，信息不通暢，患者通常缺乏健康知識、用藥依從性不高，希望能與專業藥師進行交流。同時，這些患者大多比較淳樸，根據調查也發現基層醫療衛生機構的醫患關系比更高級別綜合醫院的醫患關系要和諧[9-10]，藥師具備與患者充分溝通的氛圍。這為基層醫療衛生機構藥師開展臨床藥學服務提供了有利的條件。

3.2 基層醫療衛生機構開展藥學服務的具體內容和措施

基層醫療衛生機構應圍繞“以患者為中心”開展臨床藥學服務，確保醫療質量和安全，促進合理用藥。具體服務內容包括：處方調劑審核與點評、用藥常識宣講、用藥咨詢、用藥指導、藥學監護（藥品不良反應監測、慢性病患者用藥監測、療效評估）、制訂個體化給藥方案等。

具體措施：（1）門診藥房嚴格執行“四查、十對”，加強處方調劑中用藥交代，確保患者用藥安全。（2）開展多種形式的用藥咨詢，如柜臺咨詢、電話咨詢、網絡咨詢等，抽取重點患者發放咨詢聯系卡，進行針對性用藥指導；建立藥物咨詢記錄，對咨詢患者年齡、性別、咨詢方式、咨詢內容、藥物分類及藥師解答等均作詳細記錄。整理歸納藥物咨詢與用藥指導中社區居民常見的用藥知識誤區，有重點的深入社區進行宣講。（3）在社區開展用藥安全教育及合理用藥知識講座，加強用藥過程中的藥品不良反應監測，確保臨床醫療安全。抽取重點患者如高血壓、糖尿病患者進行藥學監護，建立患者藥歷，進行跟蹤分析，有針對性地進行指導，協助臨床進行個體化給藥方案的制訂[11]。（4）通過處方點評，發現處方和醫囑用藥中存在的問題，采取干預措施，加強醫師用藥的規范性，提高醫療質量，保障醫療安全。

通過深入開展臨床藥學服務，有利于提高基層醫療衛生機構的服務水平和質量，由此不僅可以提高患者滿意度，創造良好的社會效益，也可以提升醫院形象，增加患者服務量，分流部分綜合醫院的患者，緩解結構性“看病難、看病貴”的問題，從而促進醫療衛生事業的和諧發展。

[1]胡晉紅，蔡溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：161.

[2]俞恩珠，林曉陽.臨床藥師參與臨床藥學服務實例分析[J].中國臨床藥理學雜志，2014，30（4）：369.

[3]張恩娟，陳琳，鄭曉媛，等.臨床藥師在臨床路徑實施中的作用初探[J].中國藥房，2011，22（38）：3 553.

[4]陳建海.新醫改背景下我國醫院藥學的定位與思考[J].中國醫院管理，2010，30（3）：54.

[5]孫剛.我國社區醫療機構門診藥學服務定量研究[J].中國衛生經濟，2011，30（7）：71.

[6]張淑慧，張詠梅，孫穎光.醫護患不同群體對醫院藥學服務認知程度的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（19）：1 690.

[7]眭慧.醫院藥房以患者為中心的藥學服務的探討[J].中國實用醫藥，2013，8（8）：254.

[8]代新光，馮雪冰.基層醫院中用維生素抗生素激素藥物的憂患[J].中外醫療，2009，28（5）：165.

[9]郝虎，汪斌如，王茜.對基層（縣級）醫院醫患關系現狀的調查與分析[J].醫學教育探索，2009，8（7）：880.

[10]鄭麗麗.影響基層醫院醫患關系和諧的原因及對策[J].求醫問藥：學術版，2012，10（4）：718.

[11]熊毅，羅怡.藥品不良反應監測在醫院藥學服務中的地位和作用[J].中國醫藥指南，2008，6（14）：115.