個(gè)體化用藥教育對(duì)冠心病患者臨床療效的影響

李治綱，任秀云（1.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆喀什 844000；.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆喀什 844000）

冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起冠脈狹窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟疾病。隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，冠心病發(fā)病率日益增加，已經(jīng)成為我國(guó)患者三大死亡病因之一［1］。目前，冠心病臨床上以美托洛爾、硝酸甘油、辛伐他汀等藥物治療為主，但由于患者對(duì)治療冠心病的藥物種類(lèi)、作用特點(diǎn)、劑量調(diào)整原則等相關(guān)知識(shí)了解不足，導(dǎo)致用藥依從性差，影響了治療效果［2］。當(dāng)前，醫(yī)院藥學(xué)已經(jīng)由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障型向臨床藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥學(xué)服務(wù)不但要提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，而且更要發(fā)揮人文精神去關(guān)懷患者［3］。用藥教育是保證患者治療安全、有效的重要手段，也是臨床藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的重要任務(wù)之一［4］。因此，本研究探討了個(gè)體化用藥教育對(duì)冠心病患者臨床療效的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月－2014年2月期間至喀什地區(qū)第一、第二人民醫(yī)院就診的168例冠心病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組。干預(yù)組男性45例，女性39例；年齡38～76歲，平均年齡（61.17±9.52）歲；病程12.9～169.3 個(gè)月，平均病程（86.76±8.83）個(gè)月。對(duì)照組男性41 例，女性43 例；年齡36～77 歲，平均年齡（62.28±9.46）歲；病程12.3～172.4 個(gè)月，平均病程（87.19±8.27）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合知情同意原則；（3）病程大于3 個(gè)月；（4）生活能自理、思維正常、能進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重高血壓及血壓控制欠佳者；（2）合并嚴(yán)重心律失常者；（3）妊娠和哺乳期婦女；（4）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（5）不愿配合研究或中途退出的患者。

1.3 藥物治療和用藥教育方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，即根據(jù)病情選用美托洛爾、硝苯地平、辛伐他汀、阿司匹林等藥物，在心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油。干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行個(gè)體化用藥教育，并留下聯(lián)系電話(huà)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，及時(shí)了解患者的疑惑并予以解答。用藥教育相關(guān)策略由醫(yī)院臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等共同參與制定，由臨床藥師對(duì)冠心病患者進(jìn)行面對(duì)面、有針對(duì)性的開(kāi)展。具體內(nèi)容包括：（1）對(duì)冠心病知識(shí)（如冠心病的概念、類(lèi)型、發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)等）和治療方案的講解。（2）冠心病藥物種類(lèi)、名稱(chēng)，如抗心絞痛藥（硝酸甘油）、β受體阻滯藥（美托洛爾）、鈣離子拮抗藥（硝苯地平）、調(diào)脂藥（辛伐他汀）、抗血小板藥（阿司匹林）等。（3）藥物作用特點(diǎn)，如硝酸甘油主要作用為擴(kuò)張冠脈、增加供氧量進(jìn)而緩解心絞痛癥狀；阿司匹林主要作用為抑制血小板的凝血功能，保持血管的通暢性，進(jìn)而減少冠心病心血管不良事件的發(fā)生。（4）冠心病藥物的劑量調(diào)整，如β受體阻滯藥在使用時(shí)應(yīng)以小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)病情的變化進(jìn)行調(diào)整。（5）藥物的正確使用方式，如硝酸甘油需舌下含服，阿司匹林需飯后口服。（6）不良反應(yīng)及處理，如硝酸甘油、鈣離子拮抗藥等會(huì)引起一過(guò)性血壓下降，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)避免突然體位的改變。（7）關(guān)于健康生活方式的教育，如飲食宜清淡、低脂，多吃富含維生素的蔬菜水果，避免暴飲暴食和刺激性強(qiáng)的食物等。（8）心理干預(yù)。由于冠心病病程很長(zhǎng)，患者的思想負(fù)擔(dān)比較重，情緒較低落，需要在用藥期間指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，并鼓勵(lì)患者發(fā)展愛(ài)好，陶冶情操，放松心情。患者用藥第1周每天進(jìn)行30 min用藥教育，服藥期間調(diào)整藥物種類(lèi)、劑量或發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)等問(wèn)題時(shí)，視具體情況進(jìn)行用藥干預(yù)，藥學(xué)服務(wù)貫穿整個(gè)用藥過(guò)程。兩組患者均治療8周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.4.1 用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷得分 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者的一般資料及相關(guān)用藥知識(shí)（如冠心病的藥物種類(lèi)、作用特點(diǎn)、劑量調(diào)整原則、服用方法、不良反應(yīng)及處理），共設(shè)計(jì)20 道題，答對(duì)1 題得1 分，總分最大分值為20 分，最小分值為0分。

于第1 次用藥教育前1 h 發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，于發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷后1 h 回收調(diào)查問(wèn)卷；持續(xù)1 周的用藥教育的最后1次開(kāi)展前1 h再次發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，于發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷后1 h回收調(diào)查問(wèn)卷。統(tǒng)計(jì)前后兩次得分，以了解患者對(duì)用藥知識(shí)的掌握情況，作為衡量個(gè)體化用藥教育效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.2 用藥依從性 依從性標(biāo)準(zhǔn)為：①完全依從，即完全遵從醫(yī)囑和藥師的用藥指導(dǎo)，能正確服用藥物；②部分依從，即部分遵從醫(yī)囑和藥師的用藥指導(dǎo)服用藥物（存在超過(guò)或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等情況）；③完全不依從，即完全不按醫(yī)囑和藥師的用藥指導(dǎo)服用藥物［6］。總依從率＝（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 臨床療效 參考《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］，冠心病心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效，即癥狀消失或基本消失；②有效，即癥狀較治療前明顯減輕（疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯的改善）；③無(wú)效，即癥狀基本與治療前相同；④加重，即癥狀較治療前有所加重。冠心病心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效，即心電圖恢復(fù)至大致正常或達(dá)到正常；②有效，即治療后S-T段下移抬升0.05 mV以上，但未回到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺（達(dá)25%以上），或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；③無(wú)效，即心電圖基本與治療前相同；④加重，即S-T 段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%［8］。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀(guān)察和記錄所有患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后用藥知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查得分比較

干預(yù)組患者干預(yù)后用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷平均得分為（17.3±4.1）分，顯著高于對(duì)照組的（6.1±1.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者用藥依從性比較

治療過(guò)程中，干預(yù)組有62例（占73.81%）患者完全依從醫(yī)囑服藥，比例顯著高于對(duì)照組的38.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組患者的總依從率為94.05%，顯著高于對(duì)照組的57.14%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

2.3.1 兩組患者心絞痛療效比較 干預(yù)組患者心絞痛癥狀改善的總有效率為92.86%，對(duì)照組患者為65.48%，干預(yù)組顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

2.3.2 兩組患者心電圖療效比較 干預(yù)組患者心電圖改善的總有效率為91.67%，對(duì)照組患者為75.00%，干預(yù)組顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表4。

表1 兩組患者干預(yù)前后用藥知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查得分比較（分，）Tab 1 Comparison of medication information questionnaire score between 2 groups before and after intervention（score，）

表1 兩組患者干預(yù)前后用藥知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查得分比較（分，）Tab 1 Comparison of medication information questionnaire score between 2 groups before and after intervention（score，）

表2 兩組患者用藥依從性比較Tab 2 Comparison of medication compliance between 2 groups

表3 兩組患者心絞痛療效比較Tab 3 Comparison of curative effect of angina pectoris between 2 groups

表4 兩組患者心電圖療效比較Tab 4 Comparison of ECG improvement between 2 groups

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療過(guò)程中，干預(yù)組共有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為2例惡心嘔吐，1例肝功能損害，1例心律失常；對(duì)照組共有25例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為惡心嘔吐。干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%，顯著低于對(duì)照組的29.76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab 5 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups

3 討論

冠心病一般需終身接受藥物治療，由于冠心病患者對(duì)用藥相關(guān)知識(shí)了解不夠、獲取的用藥指導(dǎo)信息不足等，直接導(dǎo)致用藥依從性不佳，達(dá)不到預(yù)期治療效果[9]。因此，給予患者有針對(duì)性的用藥指導(dǎo)對(duì)患者的療效有重要影響。目前，用藥教育逐漸被臨床藥師所認(rèn)可，其是實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)從以“藥”為核心到以“患者”為核心，從以“物”為核心到以“知識(shí)”為核心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型的橋梁。本研究通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷以及與冠心病患者進(jìn)行交流，依據(jù)患者的基本情況來(lái)針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化用藥教育[10]。

結(jié)果表明，通過(guò)開(kāi)展個(gè)體化用藥教育，干預(yù)組患者用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷得分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組患者的總依從率顯著高于對(duì)照組，提示個(gè)體化用藥教育能顯著提高患者的用藥依從性。實(shí)施個(gè)體化用藥教育后，干預(yù)組患者的心絞痛癥狀和心電圖改善的總有效率顯著高于對(duì)照組，表明實(shí)施個(gè)體化用藥教育有利于患者更好地應(yīng)對(duì)和配合治療，能提高冠心病患者的臨床療效。不良反應(yīng)總發(fā)生率干預(yù)組患者顯著低于對(duì)照組，表明實(shí)施個(gè)體化用藥教育能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析其原因，一方面通過(guò)讓患者掌握相關(guān)知識(shí)，能正確地應(yīng)用藥物，及時(shí)調(diào)整劑量，可在充分發(fā)揮藥物功效的前提下避免不良反應(yīng)發(fā)生；另一方面，通過(guò)面對(duì)面的交流溝通，可建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助減輕患者抑郁、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)其參與治療的積極性和主觀(guān)能動(dòng)性，進(jìn)一步提高其用藥依從性。

綜上所述，個(gè)體化用藥教育能顯著提高冠心病患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，增加用藥依從性和臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于兩所醫(yī)院個(gè)體化用藥教育開(kāi)展時(shí)間尚比較短，方法還比較單一，藥師的干預(yù)作用還有很大的提升空間，筆者將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并推廣到對(duì)口支援醫(yī)療單位，以便獲得多中心、大樣本數(shù)據(jù)，驗(yàn)證其應(yīng)用價(jià)值。

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