我院萬古霉素藥物利用評價

鄧 芳，彭其勝，陳 歡，穆 瑤（重慶市涪陵區中心醫院，重慶 408000）

藥物利用評價（Drug use evaluation，DUE）是按照預定的標準，評價、分析和解釋一個給定的醫療衛生制度下藥物利用的模式。醫療機構開展DUE的范圍一般是消耗量大或者價格昂貴的藥物、治療風險較大的藥物、需長期應用的藥物以及易被濫用的藥物[1]。發達國家對抗菌藥物的利用評價已廣泛展開，我國正逐步開展特殊使用級抗菌藥物的DUE 標準的建立及應用。萬古霉素作為特殊使用級抗菌藥物[2]，在臨床的應用日漸增多，其不合理使用現象也較突出。筆者根據國內的相關萬古霉素DUE標準，對我院萬古霉素的使用情況進行評價，以期發現臨床用藥過程中存在的問題或不足，從而促進臨床合理使用萬古霉素。

1 資料與方法

1.1 萬古霉素DUE標準

參照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、藥品說明書、國內文獻資料[4-5]等，收集可用于評價萬古霉素臨床使用合理性的標準，詳見表1。

1.2 收集病例資料

抽取2013年1月1 日－6月30 日使用萬古霉素的出院患者病歷，納入標準包括：具備詳細的使用萬古霉素的用藥記錄；基本情況記錄齊全；用藥時間與療程、用法與用量記錄清楚；患者病程記錄完整等。

1.3 設計患者使用萬古霉素調查表

根據萬古霉素DUE標準，設計患者使用萬古霉素調查表，主要內容包括：患者基本資料、診斷、萬古霉素用藥指征、使用情況、用藥前的細菌培養及藥敏結果、治療期間腎功能監測、治療期間血藥濃度監測、不良反應監測、不宜選擇該藥的情況等9項。

1.4 回顧性應用調查方法

參照DUE 標準，并根據結合我院實際情況設計的患者使用萬古霉素調查表，采用回顧性分析方法，對患者使用萬古霉素的相關情況進行統計、分析及評價。

2 結果

2.1 病例資料收集結果

共收集有效病歷60份，其中男性34例，女性26例；年齡最小20 d，最大91歲；用藥時間最短1 d，最長22 d；患者住院共涉及9個臨床科室，其中外科28例、內科32例。

2.2 萬古霉素DUE結果

60例使用萬古霉素病例DUE符合標準情況詳見表2。

表1 萬古霉素DUE標準Tab 1 DUE criteria of vancomycin

從表2可知：（1）在用藥指征方面，有38例與標準相符，其余22例中有9例是用作粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥，而在細菌培養中沒有檢出任何細菌；有7 例是細菌培養中沒有檢出革蘭陽性菌感染且未見臨床相關癥狀而使用該藥；有6 例是應用于腎功能不全且存在對β-內酰胺類抗菌藥物敏感的革蘭陽性菌感染的患者。（2）在用藥過程方面，第1次使用48 h 以內細菌培養項目的符合標準率為100%；第1 次血肌肝實驗室檢查項目的符合標準率是91.67%（當天出現的和使用前72 h內出現的結果也符合）；最少1周1次WBC計數項目的符合標準率是100%；護士每次交班時，最少1次檢測體溫項目的符合標準率是100%；用法、用量與療程項目符合標準率為51.67%；藥物相互作用項目符合標準率為61.67%；抽查的患者用藥期間均未有不良反應報告記錄，也無血藥濃度監測；（3）在用藥結果方面，使用前發燒至37 ℃以上的患者中，有24例使用后體溫恢復正常，有5 例體溫未降至正常范圍；細菌培養結果出現陰性的有1 例；有41 例的WBC 計數恢復正常；有50例出現臨床癥狀改善。

表2 60例使用萬古霉素病例DUE符合標準情況Tab 2 The qualified rate of 60 cases of vancomycin use according to DUE criteria

3 討論

萬古霉素是糖肽類窄譜抗菌藥物，主要對革蘭陽性菌感染有效。至今仍然是MRSA 和表皮葡萄球菌、腸球菌耐藥引起的重癥感染的首選藥物。衛生行政管理部門將該藥劃分為“特殊使用級”抗菌藥物，并對其適應證有嚴格規定。此次DUE 中，36.67%的病例用藥指征不符合標準，存在無指征使用、適應證不符、憑經驗用藥等情況，僅有63.33%符合標準，說明醫師選用萬古霉素的針對性欠佳。

萬古霉素具有耳、腎毒性，故臨床應用時必須嚴格掌握適應證，并根據患者的病理、生理情況調整其給藥方案，使其血藥濃度能在一個相對安全的范圍。本次DUE發現，60例病例中，超劑量用藥13例；低于理論劑量用藥5例；2例用藥時間小于3 d，6 例大于14 d，最長使用時間為22 d。萬古霉素半衰期（t1/2）為4～11 h，靜脈給藥時幾乎完全經腎排泄，未發育完全的小兒腎功能不全，萬古霉素t1/2延長，極易產生蓄積中毒，造成腎損傷[6]。而對萬古霉素血藥濃度監測目前尚未開展，這對患兒使用萬古霉素治療帶來一定的風險。另有文獻報道，萬古霉素對金黃色葡萄球菌的殺滅作用不呈劑量依賴性，過高的血藥濃度并不能增強藥物對細菌的殺滅作用，只需保持濃度大于最低抑菌濃度，就既能維持療效，又可減少劑量相關性毒性的發生[7]。目前有研究表明，萬古霉素治療MRSA感染療效降低的原因之一即劑量不足導致[8]，而本次DUE即發現有5例病例低于理論劑量用藥。因此，在我院目前無法對萬古霉素進行血藥濃度監測的情況下，建議嚴格按照推薦劑量用藥。

由本研究結果可見，上述萬古霉素DUE 標準不僅可用于相關評價工作的開展，也可作為醫療衛生機構用藥的指南。參照萬古霉素DUE 標準對該藥臨床使用合理性進行評價，可發現臨床用藥過程中存在的問題或不足，以便針對存在的問題對醫師進行萬古霉素合理性使用的專項培訓，及時糾正臨床存在的不合理使用現象。目前，糖肽類耐藥腸球菌的數量不斷增多，保護性使用萬古霉素類藥物，延緩其耐藥菌株的產生，已成為業界必須高度重視的一個問題。因此，有必要制定一個完善、可行的萬古霉素DUE 標準，并在全國范圍內推廣、執行。醫療衛生機構借助相關DUE標準對萬古霉素的使用指征及使用的各相關環節進行持續性評價，將有助于規范醫師用藥行為，對促進臨床合理用藥具有重要指導意義。

[1]蔣學華.藥物現代評價方法[M].北京：人民衛生出版社，2008：213.

[2]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2012-04-24.

[3]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[4]袁浩宇，易紅，胡明，等.頭孢吡肟DUE標準的建立[J].中國藥房，2010，21（26）：2 479.

[5]石慶平，許善初，程鵬，等.萬古霉素DUE 標準的建立及其應用[J].中國現代應用藥學，2010，27（5）：455.

[6]張石革，孫路路.抗感染藥物臨床應用指南[M].北京：化學工業出版社，2003：281.

[7]季閩春，沈曉英，楊耀芳.萬古霉素的藥代動力學研究進展[J].中國臨床藥理學雜志，2008，24（6）：529.

[8]趙衛國.137 例次老年住院患者萬古霉素用藥分析[J].海峽藥學，2013，25（6）：258.