“三明治”教學法在臨床藥師在職培養中的應用實例

艾偉鵬，呂小娟，田曉東（廣東醫學院附屬南山醫院藥劑科，廣東深圳 518052）

為促進藥物合理應用，原衛生部在2011年頒布的《醫療機構藥事管理規定》中，要求各醫院應配備相應數量臨床藥師，深入臨床開展工作。同時，要求各醫院應重視臨床藥師的培養和使用，充分發揮其在臨床藥物治療工作中的作用。但是，由于我國臨床藥學工作起步較晚，對于如何培養臨床藥師，特別是在崗培訓方面經驗有限，藥師人才培養存在困難[1-2]。雖然原衛生部在2006年開始啟動臨床藥師培訓試點基地，由于各基地沒有良好的教學經驗可以借鑒，均是在各自的教學過程中逐漸摸索和總結，導致教學質量參差不齊，難以滿足當前實際需求。因此，如何利用自身條件，盡快培養出適應臨床需求的臨床藥師隊伍，是醫院藥學部門亟需考量的問題。筆者嘗試采用“三明治”（Sandwich）教學法，并結合醫院實際情況，對臨床藥師進行科內培訓，取得滿意效果，現總結介紹如下。

1 Sandwich教學法簡介

Sandwich 教學法最早產生于19 世紀英國桑德蘭技術學院，后由德國海德堡大學醫學院引入醫學小班課堂教學[3]。該法類似于“三明治”結構，是一種在小班教學中，穿插小組討論、交叉學習、小結匯報等多層環節，使教師與學生、學生與學生之間不斷交流與溝通，從而提高學生自主學習能力的教學方式[4]。2006年，華中科技大學同濟醫學院首次引進該方法用于臨床教學，并逐步向其他院校推廣運用，均取得良好效果[5-6]。

2 Sandwich教學法的一般程序

教師提前準備教案或學習內容，提出問題，學生（參與者）分組討論、匯報，教師（主持者）總結，充分調動參與者主動學習的積極性和責任感，促進其學習、思考以及表達能力的提高。Sandwich教學法實施流程詳見圖1。

圖1 Sandwich教學法流程圖Fig 1 Flow chart of Sandwich teaching methods

2.1 課前準備

確定主持人或主講者，多數由資深臨床藥師承擔并確定學習內容，學習內容不限，可以是某一藥理專題，也可以是具體病例討論。主持人應熟悉學習內容，并預先準備好3～5 個可供討論的問題。

2.2 學習流程

（1）主持人（教師）于學習開始前根據參與人數將學生分為3～5 組，每組3～5 人，分別命名為A、B、C、D、E 組，組內成員分別編號為1、2、3、4、5。實習生或進修生一般分散到各組，盡量不單獨成組。

（2）主持人簡單介紹學習內容或病例，并提出具體問題，分配到各組進行討論。

（3）各組根據所分配到的問題查閱相關文獻資料，也可提出新的問題，組內之間互相學習討論，并整理出較統一的意見。

（4）各組學員交叉學習。小組討論結束后，主持人以數字編號將參訓人員重新組成新的小組（如A1、B1、C1、D1、E1 重新分為一組）。在新的小組內，各成員分別匯報在上一組中的討論結果。此環節要求每個成員都要發言，既鍛煉了自己的表達能力，同時也分享了其他組問題的討論結果，達到快速積累知識的目的，如果發現新的問題也可繼續查閱文獻或討論。

（5）參訓人員集中匯報。所有參訓人員集中在一起，按最初的分組情況，每組各派1 人匯報所在組的討論結果，組間可以補充，也可提出異議。

（6）主持人小結。主持人根據各組討論結果進行梳理，查漏補缺，形成統一意見。

（7）“金魚缸”環節。主持人總結后如果仍存有未能解決的問題可進入此環節，由各組指派1 人組成新的小組，繼續查找解決方案并進行討論，其他人旁聽也可自由加入，即所謂“金魚缸”討論。

3 應用實例

3.1 案例介紹并分組

主持人介紹病例：患者女性，65 歲，體質量58 kg，身高148 cm，因“診斷糖尿病3年余，視物模糊半年”入院，既往有高血壓病10年，血壓最高達180/120 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），未規律監測血壓，有痛風及高脂血癥病史，未規律診治。入院輔助檢查結果：血壓：154/87 mm Hg，隨機血糖：8.7 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.73 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）：0.82 mmol/L，尿酸：505 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶：55 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶：64 U/L。臨床診斷：2型糖尿病，糖尿病視網膜病變？；高血壓病（3 級，極高危組）；高脂血癥；痛風。當前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg，qd；那格列奈片120 mg，tid；阿卡波糖片50 mg，tid；鹽酸二甲雙胍片0.25 g（晚餐后口服）；厄貝沙坦片150 mg，qd；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd；阿托伐他汀鈣片20 mg（qn）；秋水仙堿0.5 mg，q6h；雙氯芬酸鈉75 mg，qd；碳酸氫鈉片1.0 g，tid。根據參加學習的藥師人數分為3 組（A、B、C 組），每組3 人（以A1、A2、A3；B1……；C1……等表示）。

3.2 設置問題并分組討論

主持人根據病例提出3個問題。問題一：針對該患者的糖尿病癥狀，如何制訂用藥方案及用藥監護計劃？問題二：針對高血壓和高脂血癥，如何制訂用藥方案及用藥監護計劃？問題三：針對痛風癥狀，如何制訂用藥方案及用藥監護計劃？A、B、C 組各負責其中1 個問題，各組可自行安排討論時間，通過查找相關文獻、指南或自身掌握的知識進行組內討論，一般在1～2 d內完成。

3.3 交叉學習

原小組討論結束后，主持人重新分配學員形成新的小組，如A1、B1、C1組成一組，A2、B2、C2組成另一組，A3、B3、C3組成一組進行交叉學習。例如，A組負責問題一，在新的小組內匯報關于2型糖尿病的用藥方案及監護計劃時，也能分享到來自其他兩組的關于高血壓、高脂血癥以及痛風的治療方案和用藥監護討論結果，這樣可以使學員在有限時間內了解更多知識。

3.4 集中匯報及小結

所有人員重新集中，由A、B、C 組各推薦1 人匯報討論結果，通過以上多個環節的討論學習，此時每個參與者對該病例已有了較為全面的了解，討論過程中各人均可提出新的見解，以加深印象并開拓思路。例如，針對該患者體質量超標，TG較高等指征，有藥師建議通過調高二甲雙胍片用量，減少那格列奈片用量對癥處理，此舉可減少血糖風險，或降糖藥考慮改為噻唑烷二酮類（如吡格列酮），有報道該藥在降糖的同時對降低TG 和提高HDL 有顯著效果[7-8]，以此減少用藥種類。在藥學監護方面，通過各小組分別對不同藥物的介紹，發現該患者所用藥品中有多個藥品存在相似不良反應或相互作用，一起使用可能引起不良反應疊加效果。依此制訂出相應監護計劃：針對老年高血糖患者，提出血糖控制目標以達到標準值高限即可，以適應老年患者耐受低血糖能力較差的特點，而對于2型糖尿病患者的血壓控制目標值一般為130/80 mm Hg，目的是減少心血管事件的發生，等等。通過以上討論，可充分調動各藥師的參與積極性，既提高了參與者的歸納總結能力和語言表達能力，同時也提高了其認識問題的廣度和深度。最后，主持人進行小結，同時匯報該病例在臨床的治療進展以及來自臨床醫師的診療理念，理論與實際緊密結合，可進一步加深理解，拓展思維。

4 效果及體會

4.1 學習教案準備簡易，流程易于實施

以往科內學習，案例準備、討論及問題解答等資料往往由1 個人從頭負責到底，耗時耗力，而聽者被動學習，參與性不高，學習效果有限。采用Sandwich教學法，主持人僅需提供學習案例并引出問題，問題解答卻由所有參與者一同完成。學習過程分工合作，流程易于操作，與以往相比，制訂的學習計劃更容易得到實施。

4.2 學習效率高，方式靈活多變

Sandwich 教學法通過分組分別解決不同的問題，又通過交叉學習掌握其他組的問題及解決方法，達到在較短時間內掌握更多知識的目的，提高了學習效率。學習時間和方式靈活多變，臨床藥師可在不影響日常工作情況下自由安排時間進行分組討論，利用醫院的信息系統查閱文獻，使討論能夠更加充分、深入，達到更好效果。此外，Sandwich 教學法的每一環節并不是一成不變的，可根據學習的內容、參加的人數以及問題的討論空間等進行增減，如“金魚缸”環節[9]。通過全體藥師廣泛討論的某一病例，也可擴展為“床邊”藥學教學或藥學大查房案例，進一步豐富臨床藥學的教學工作內容。

4.3 學習積極性提高，掌握知識較牢固

Sandwich 教學法以參與學習者為主體，主動尋找問題答案，并通過交流與討論，不斷提高分析問題和解決問題的能力，知識掌握更為牢固。該方法實施以來，受到我院藥師的積極響應，不僅臨床藥學室的藥師學習積極性明顯提高，也吸引了部分藥房藥師參與進來，達到提高整體藥學人員業務能力及人才儲備的目的。

4.4 增強團隊意識，培養良好表達能力及溝通技巧

當前，臨床藥師進入臨床的障礙不僅是醫學知識薄弱，臨床用藥技能不足，還存在與醫、護、患的溝通能力不強等問題[10-11]。Sandwich教學法鼓勵團隊間互動互助，通過不斷的討論與溝通，彌補了自身學習上的不足，同時也鍛煉了自我表達能力、溝通技巧及與他人合作的能力。

4.5 存在問題

Sandwich 教學法屬于多層結構學習法，需要反復查閱資料，發現問題、解決問題并展開討論，故每次學習周期較長，需要予以堅持。此外，Sandwich 教學法在國內外醫學院校中主要應用于小班教學規模，參加人數雖沒特別規定，但如果參與人數過少也將影響分組及學習效果，故建議應盡量發展多些藥師參與進來。如碰到參加人數不便于分組，也可安排“落單”者隨機跟組參與學習。

5 結語

Sandwich 教學法是一種開放式的、較靈活的、容易實施的教學方法，應用于醫院臨床藥師的在職學習，可以將散在的醫、藥知識融會貫通，有利于藥師靈活分析和解決臨床實際問題，并在合作學習的過程中輕松、牢固地掌握知識。我院模擬的Sandwich 教學法通過實踐，證明其適用于當前醫院的臨床藥師在職培養。但是，該方法也存在一些不足，如缺乏臨床的支持、討論的問題欠深入、藥師的隊伍欠穩定等，仍需要不斷的完善和積累經驗。

[1]胡晉紅，石力夫.國內外臨床藥師培養與臨床藥學工作進展[J].人民軍醫，2010，53（11）：805.

[2]邵宏，史錄文.臨床藥師培養途徑與方向的思考[J].中國處方藥，2008，72（3）：48.

[3]田志逢.淺析Sandwish教學法[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（24）：72.

[4]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich 教學法在醫學教育中的應用[J].醫學與社會，2008，21（3）：55.

[5]呂銀娟，張智華，黃亞玲，等.Sandwich 教學法在方劑學教學中的運用[J].湖北中醫藥大學學報，2011，13（3）：77.

[6]鄧惠南.Sandwich教學法在護理學基礎教學中的運用[J].衛生職業教育，2012，30（21）：80.

[7]種倩，王小露，李娜.吡格列酮對2 型糖尿病患者血脂的影響[J].中國冶金工業醫學雜志，2008，25（1）：44.

[8]Goldberg RB，Kandall DM，Deeg MA.A comparison of lipid and glycemic effects of pioglitazone and rosiglitazone in patients with type2 diabetes and dyslipidemia[J].Diabetes Care，2005，28（7）：1 547.

[9]袁萍，尹燕華，劉琳，等.Sandwich 教學法在生物化學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2013（8）：103.

[10]陳蓮珍，王育琴.在職臨床藥師參與臨床實踐培養模式探討[J].中國藥房，2005，16（15）：1 124.

[11]汪燕燕，許杜娟，夏泉，等.臨床藥師培養模式的探索[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（22）：1 646.