胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療體會

姚駒 王劍 杭方榮 曹士奇 姚飛 錢軍嶺

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在胸外科中是具有一定難度的手術(shù)技術(shù)，其具有較為嚴格的適應證，若在術(shù)中出現(xiàn)一些情況下則需要中轉(zhuǎn)為行腔鏡輔助小切口手術(shù)手術(shù)，過往有文獻統(tǒng)計稱其平均中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的概率為13%左右[1]。目前在國內(nèi)對于此類手術(shù)的進行時間較短，而對于何時需要進行中轉(zhuǎn)開胸的尺度把握卻很難統(tǒng)一。目前國內(nèi)外的文獻還暫時沒有關(guān)于中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)標準的報道[2]。本研究就本院2006年12月-2013年10月間進行的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)37例，現(xiàn)通過筆者的臨床工作，探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的手術(shù)指征，以便于更加順利地完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以及更好地把握中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年12月-2013年10月間進行的全腔鏡肺葉切除術(shù)患者21例，年齡19~73歲，其中男13例，女8例，病理類型：腺癌9例，鱗癌2例，肺結(jié)節(jié)8例，腺癌及鱗癌及肉瘤的混合1例，肺氣腫1例，病變位于右肺上葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉5例，左肺下葉7例。腔鏡輔助小切口16例，年齡23~74歲，其中男9例，女7例，病理類型：腺癌9例，鱗癌5例，肺結(jié)節(jié)2例，病變位于右肺上葉3例，右肺下葉4例，左肺上葉3例，左肺下葉6例。全胸腔鏡組（中轉(zhuǎn)組）以及腔鏡輔助小切口組（未中轉(zhuǎn)組）患者在性別、腫瘤類型、位置等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取氣管插管全身麻醉方式，健側(cè)予以單肺通氣。取健側(cè)臥折刀位。胸腔鏡troka放置于第7肋間腋后線，長約1.2 cm；輔助操作口選擇位于肩胛下角線第7肋間，長約1.2 cm；主操作口位于第4肋間腋前線，長約4 cm，無術(shù)中不需要放置開胸器，肋骨不拉開，使用乳突牽開器將切口軟組織撐開。所有的操作均在胸腔鏡直視下完成，而不借助于切口進行觀察[3-4]。術(shù)中對胸腔及腫瘤進行全面的探查后，首先使用電鉤將下肺韌帶切斷并打開肺門周圍的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，摘除部分的隆突下淋巴結(jié)，顯露支氣管，并使用切割縫合器將未發(fā)育完全的肺裂切開，處理肺血管，完成肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍的病例結(jié)果，如為肺惡性腫瘤則進行標準的縱隔淋巴結(jié)清掃。如遇到鏡下操作困難情況如縱隔淋巴結(jié)粘連、出血等情況時，將沿操作口向肩胛下角方向延長8~10 cm，逐層將皮下組織、肌層予以切開，放置開胸器對肋骨進行牽開，在直視下完成肺葉切除以及相關(guān)的淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-6]。術(shù)后放置胸腔閉式引流管，閉合切口。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用 字2檢驗，檢驗標準設(shè)置為0.05，P<0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開胸原因分析 術(shù)中中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)的主要原因有血管損傷（肺動脈損傷、肺靜脈損傷、奇靜脈損傷）、淋巴結(jié)干擾以及胸腔內(nèi)的致密粘連等，其中肺動脈損傷是最為多見的原因，占37.50%（6/16），具體詳見表1。

表1 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的主要原因分析

2.2 兩組患者的相關(guān)臨床資料比較 中轉(zhuǎn)開胸組的平均年齡為（69.4±10.4）歲，腫瘤平均直徑為（24.8±11.7）mm，未中轉(zhuǎn)開胸組的平均年齡為（54.7±10.7）歲，腫瘤平均直徑為（28.4±13.7）mm，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

在近十年來全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為胸外科比較成熟的一種手術(shù)方式，但是術(shù)中出現(xiàn)一定的情況下仍需要中轉(zhuǎn)為腔鏡輔助小切口手術(shù)[7]。其常見的原因有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔粘連或出血、瘤體巨大或探查見縱隔器官受到侵犯等。

表2 中轉(zhuǎn)開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

表2 中轉(zhuǎn)開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

中轉(zhuǎn)組（n=16） 69.4±10.4 24.8±11.7未中轉(zhuǎn)組（n=21） 54.7±10.7 28.4±13.7t值 12.83 4.37P值 <0.05 >0.05

組別 年齡（歲） 腫瘤直徑（mm）

3.1 出血 肺血管在術(shù)中出現(xiàn)意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)最常見的原因[8]。本組中有21例患者在術(shù)中出現(xiàn)肺動脈損傷出血，5例在腔鏡下修補成功，16例患者中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)，其中4例中轉(zhuǎn)手術(shù)后需阻斷肺門才能有效止血并修補血管。在術(shù)中如果遇到出血，可以先采取紗布壓迫止血的方法，同時將積血吸凈，清理術(shù)野并做好開胸的準備。如出血能夠被壓迫止住，則壓迫5 min后將紗布移開，找到明確的出血部位，根據(jù)具體的出血情況決定處理方法：如果肺血管的壓力較低，出血量少則可以予以壓迫止血；如出血無法制止，則可以根據(jù)出血的嚴重度以及操作者的熟練程度來決定是否在腔鏡下修補還是中轉(zhuǎn)手術(shù)[9-10]。如果情況緊急則應當毫不猶豫緊急開胸，以免延誤搶救。關(guān)于具體出血時的開胸指征，還需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗靈活掌握。

3.2 淋巴結(jié)干擾 血管和支氣管周圍往往分布有大量的淋巴結(jié)，炎癥或與結(jié)核、鈣化粘連以及腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時均會使得局部的解剖結(jié)構(gòu)難以看清，增加腔鏡對血管以及支氣管的處理難度。外文文獻中的資料顯示淋巴結(jié)干擾并不是術(shù)中導致中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因[11]，但本研究中有13例患者是由于淋巴結(jié)因素導致中轉(zhuǎn)開胸，其可能是由于國人發(fā)生肺炎以及肺結(jié)核的既往史患者較多，很多患者的血管以及支氣管旁均有不同程度的淋巴結(jié)腫大以及鈣化粘連，這些因素均從側(cè)面增加了手術(shù)的難度，因此淋巴結(jié)因素是導致國內(nèi)全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)的一個重要的原因[12-13]。

3.3 胸腔粘連 過去往往認為胸腔粘連是胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[14]。本組中有7例患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)彌漫粘連，其中3例出現(xiàn)嚴重粘連，5例出現(xiàn)肺門粘連，有3例患者通過鈍銳性分離結(jié)合的方法，在20 min左右成功游離了整個胸腔，且過程中出血量較少，而9例患者因粘連原因而中轉(zhuǎn)行腔鏡輔助小切口手術(shù)。

以上介紹的就是導致全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中導致中轉(zhuǎn)手術(shù)的三大常見原因，但是隨著胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的不斷推廣，越來越多的胸外科開展了這項手術(shù)，而對于所有的胸外科醫(yī)師來說，應當不斷積累胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，減少術(shù)中不必要的中轉(zhuǎn)手術(shù)[15]。當然，術(shù)前選擇合適的病例，正確地把握手術(shù)適應癥以及中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的時機也是十分重要的。

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