封閉式負壓沖吸器在腔鏡甲狀腺術后并發皮下積液膿腫的療效觀察*

陳煌輝 王明元 王星

近幾年腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy， ETE）發展迅速，技術日益精細，加之其良好的美體效果，ETE越來越受到患者特別是年輕女性患者的青睞[1]。相對于傳統的開放手術，腔鏡下甲狀腺手術由于游離皮下間隙的范圍較大，發生皮下脂肪液化及化膿的概率升高。傳統的方法是術后常規留置引流管，術區加壓包扎。但常常發生術后皮下積液，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開引流術，并拆除切口縫線，使其成為引流口，影響腔鏡甲狀腺術美觀的優勢目的，同時需配合加壓包扎。需要長時間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動，并可因胸部活動而導致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的，容易造成胸部皮下積液化膿，切口難以愈合。本科室采用封閉式負壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術后并發皮下積液膿腫[2]，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均行經胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺術后且并發化膿積液，其中男7例，女23例，隨機數字表法分兩組。實驗組15例，男3例，女12例，平均年齡（22.5±5.8）歲；對照組15例，男4例，女11例，平均年齡（22.4±5.9）歲。膿腫最大約為10 cm×8 cm×5 cm，最小約為6 cm×5 cm×4 cm。兩組患者的年齡、性別構成比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 實驗組 （1）經胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術常規是將兩根多處側孔的引流管放置在甲狀腺切面附近，從左右側乳暈切口引出。將腔鏡甲狀腺術后并發皮下積液膿腫的患者根據B超定位膿腫相應引流通暢的位置做標記，5 mL空針穿刺，抽出膿液送細菌培養和藥敏試驗，之后調整引流管的方向、位置，無需另增手術切口，僅用原有的引流管口；（2）以造口袋（康樂保公司產品）為粘貼封閉部分，黏貼在引流管管口的位置，一根引流管接負壓吸引器，保持-300~-200 mm Hg壓力持續吸引，一根引流管接沖洗液（0.9%NaCl 2000 mL+慶大霉素24 DU），持緩沖洗，組成封閉式負壓沖吸器。其底座剪一與創口形似的孔，封閉創面周緣，根據膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調節吸引力大小及引流管擺放位置和方向，使胸壁皮膚保持癟陷緊貼胸肌狀態；管道避免壓迫、反折；觀察引流液的色、質、量，以了解是否感染、出血等，根據吸引液性質調節沖洗速度；一般沖吸2~5 d后，退出沖洗管，繼吸2~3 d。

1.2.2 對照組 于B超明確膿腫部位及范圍，以龍膽紫液標記定位膿腫最薄弱部位（常為波動感最強處中心）。患者取平臥位，于標記處局部浸潤麻醉，以5 cm空針穿刺膿腔并進一步判斷深度，抽出的膿液送細菌培養+藥敏。沿穿刺道切開膿腔長約3~5 cm，有時需多處切開，用止血鉗鈍性分離皮下組織直達膿腔，以吸引器吸盡膿液。以手指鈍性分開膿腔間隔，充分敞開膿腔，生理鹽水沖洗膿腔，并拆除原切口縫線，使其成為引流口，術后凡士林紗布填塞，同時胸部手術區彈力繃帶加壓包扎。術后創腔每天換藥1~2次。

1.3 統計學處理 使用SPSS 11.5軟件包進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均全部治愈，隨訪半年均正常。與對照組相比，實驗組無需另增切口，患者的換藥次數減少，傷口愈合時間明顯縮短，比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較（±s）

表1 兩組療效比較（±s）

注：實驗組無需增加切口；*與對照組比較，P<0.01

傷口總長度（cm）實驗組（n=15） 3.0±1.1* 8.30±1.7* -對照組（n=15） 13.2±0.8 15.2±1.4 8.1±1.4組別 換藥次數（次）愈合時間（d）

3 討論

自1997年Huscher等[3]完成首例腔鏡甲狀腺切除術，由于既可治療甲狀腺疾病，又可達到頸部無手術瘢痕的美容效果，已被越來越多的患者特備是青年女性的接受。經胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術最大的優點是頸部無切口[4]，胸部切口隱蔽，符合美容要求，是目前比較理想的手術途徑。但由于頸部解剖復雜、甲狀腺血供豐富、手術操作需在人工建立的空間中進行。Tan等[5]認為該術式不應列入微創范疇，而僅僅是一種美容手術，因其創傷面較開放手術更大，手術時間偏長，美容效果突出，但微創效果不明顯等[6-9]，并發癥多[10]。

腔鏡甲狀腺切除術與傳統手術相比有一些特殊的并發癥有：（1）胸前壁皮膚淤斑、脂肪液化、積液、化膿等：常規放置引流管以引流積液，術后沙袋置于分離面上加壓，促進分離面的愈合。（2）皮下氣腫及高碳酸血癥：嚴重者可有明顯的皮下捻發音及術后嚴重酸中毒。應對措施：通常發生術后皮下積液膿腫，需于液體集中的部位穿刺抽吸，甚至行切開引流術，并拆除切口縫線，使其成為引流口，嚴重影響腔鏡甲狀腺術美觀優勢，同時需配合加壓包扎。需要長時間的換藥、胸部加壓包扎影響患者的呼吸及活動，并可因胸部活動而導致繃帶的移位、松解甚至脫落，直接影響胸部的加壓包扎的目的；胸部皮下積液化膿切口難以愈合。筆者采用改進的封閉式負壓沖吸器在前期應用于頜面部蜂窩織炎、坐骨直腸間隙膿腫、高流量腸外瘺合并切口裂開、食管癌術后多發腸瘺，骶尾部Ⅲ期褥瘡效果顯著[11-15]，操作簡便，在臨床上應用廣泛，尤其在處理術后并發的感染、膿腫，傷口長期不愈，具有意想不到的療效。

本實驗結果表明，實驗組的換藥次數明顯減少，兩組統計學比較差異有統計學意義，實驗組僅為3次左右，對照組為13次左右，大大減輕醫護人員的臨床工作量，換藥材料及費用明顯降低，同時患者也得到更好的休息，有利于增強機體自身修復能力。與傳統的治療方法相比，用封閉式負壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術后并發皮下積液膿腫，患者無需行膿腫切開引流增加切口，而對照組則需（8.1±1.4）cm，與患者期望的美容少瘢痕相違背，醫療費用增加，住院時間延長，必將增加醫患之間的矛盾，本方法的優勢是患者無需另行切開引流，無需增加切口瘢痕。

筆者應用封閉式負壓沖吸器治療腔鏡甲狀腺術后并發皮下積液膿腫具有以下優點：（1）可以根據膿腫大小、位置、患者的肥瘦不同調節吸引力大小及引流管擺放位置和方向，避免根據膿腫的不同位置B超定位再次采取膿腫切開引流及加壓包扎換藥的增加切口，影響美觀；（2）無需增加手術切口，僅用原有的引流管口；（3）造口袋式的底座和創口周圍皮膚緊密粘貼，加上負壓的吸引作用，雙重固定方式嚴密牢靠；（4）全封閉的負壓擴大了負壓場，全程的負壓使膿液在任何方位都得以引流；（5）增強了負壓吸引的主動性，配合沖洗液的稀釋和沖刷，減少了膿液的腐蝕和引流不暢；（6）持續主動的吸引提高了引流效果，明顯減少了換藥次數、敷料消耗，同時也極大地減輕了醫療和護理的工作量；（7）負壓的空間收縮作用明顯縮小了創腔，使胸壁皮膚緊貼胸肌上，避免了胸前壁皮膚脂肪液化、積液、化膿的存在空間，負壓的機械性刺激對細胞增生和小血管的形成也有促進作用，加速了創口的愈合；（8）膿腔內無需敷料填塞，免除了更換敷料時給患者帶來的痛苦；（9）膿腔內抗生素藥液的沖洗使藥物直接作用于受感染部位，提高了抗炎效果，從而減少全身性抗菌藥物的應用，降低了醫療費用。

本研究表明，實驗組患者無需再增切口，為術后的并發癥處理提供一個良好的處理方法，換藥次數、創腔愈合天數顯著減少，治療費用、物品消耗降低，絕對明顯改善醫患關系，值得在臨床上推廣應用。

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