血栓彈力圖的臨床應用現狀及局限性

李雪艷周承孝

血栓彈力圖的臨床應用現狀及局限性

李雪艷①周承孝①

血液凝固過程中形成的血凝塊的黏彈性隨著時間發生變化，將這種變化過程與發生變化相對應的時間的函數關系，利用力學原理繪制成圖像就是血栓彈力圖（TEG），TEG反映了全血的凝血與纖溶能力。通常不超過30 min TEG就可較準確地檢測出血小板功能以及凝血和纖維蛋白溶解狀態，被廣泛應用于臨床。

血栓彈力圖； 凝血； 纖維蛋白溶解； 體外循環； 抗凝

血栓彈力圖（TEG）是一種動態描記的凝血全過程的圖像，1948年德國Harte博士最早描述血栓彈力圖，當時用于檢測單個血樣的整體凝血功能。上世紀80年代中后期開始應用于指導術中成分輸血、高凝及低凝狀態的監測及糾正、創傷患者的救治以及凝血機制的研究。

1 血栓彈力圖簡介

1.1 TEG設備工作原理 血栓彈力圖儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成。檢測時將0.36 mL血標本沿杯壁緩慢加入已經預熱至37 ℃的燒杯中，并以4°45′角、1轉/10 s的速度旋轉燒杯。在此過程中，血液中的纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發生聚集反應逐漸形成血凝塊，血凝塊因自身黏彈性變化導致的機械阻抗變化通過自由懸針記錄在電腦上，與對應的時間構成函數關系繪制成圖像，即為TEG[2-3]。目前TEG主要有普通檢測、血小板圖檢測和肝素酶對比檢測。

1.2 TEG主要參數及臨床意義 （1）R-凝血反應時間，從加入血標本到檢測出標本中有纖維蛋白形成（描記圖振幅達到2 mm）所需的時間，正常值3～8 min。（2）K-凝血形成時間，從凝血開始即TEG描記圖振幅2～20 mm所需的時間，正常值1～3 min。（3）α-Angle角-凝固角，從血凝塊形成點即R時間終點向描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反應血凝塊形成的速度，正常值53°～72°。（4）MA-最大振幅，指曲線垂直面的最大寬度，反映血凝塊絕對強度，正常值50～70 mm。（5） LY30-MA值達到30 min時減少的百分比，反映纖維蛋白溶解速度，正常值0%～8%。（6）CI-凝血指數，正常值-3～+3。（7）F-從MA至振幅恢復為0所持續的時間，反應纖溶速度[4]。

1.3 TEG診斷標準 （1）R＞10 min診斷為內源性凝血途徑的凝血因子缺乏或活性降低；R＜2 min診斷為凝血因子活性增高。（2）K＞4 min和/或α-Angle＜45°診斷為凝血酶形成不足或纖維蛋白原功能低下，轉化為纖維蛋白不足，K＜1 min和/或α-Angle＞73°診斷為纖維蛋白原功能亢進。（3）MA＜45 mm診斷為血小板功能低下或數量減少，MA＞72 mm診斷為血小板功能增強。（4）LY30＞8%診斷為纖維蛋白溶解亢進。（5）CI＜-3診斷為低凝，CI＞3診斷為高凝。（7）F比值＜0.85表明纖溶異常[4]。

2 血栓彈力圖臨床應用

2.1 肝移植手術 20世紀80年代TEG最先在肝移植手術中應用，肝病患者由于肝功能受損，肝臟合成各類凝血因子能力降低，清除血漿中纖維蛋白能力減退，導致血漿內凝血因子缺乏，纖維蛋白增加，合并脾功能亢進時，血小板數量及功能降低，新肝再灌注損傷等導致出現凝血功能障礙和出血[5]；此外手術操作過程中止血不徹底也可導致異常出血。應用TEG可以幫助鑒別出血原因，以便采取不同措施徹底止血、合理用血。TEG參數變化與成分輸血對應關系：K值增加考慮輸注新鮮冰凍血漿；α-Angle角減小，考慮輸注冷沉淀；MA值降低，考慮輸注血小板；TEG參數正常，出血是由止血不徹底造成的可能性占90%以上[6]。

2.2 體外循環心血管手術中的應用 TEG應用于心血管手術可及時預測圍術期異常出血的風險，鑒別手術操作和凝血功能紊亂誘發的異常出血，決定再次手術探查止血抑或糾正凝血功能紊亂，指導圍術期血制品應用，判斷肝素用量及魚精蛋白中和程度，選擇合理的止血藥物等。

2.2.1 TEG指導體外循環心血管手術圍術期血制品的輸注術后出血是體外循環心血管手術主要并發癥之一。再次手術的病例中約有50%因手術操作不當，止血不徹底；其余則多因凝血功能紊亂導致[7]。已有文獻報道：體外循環心血管手術圍術期采用TEG指導容量治療使圍術期成分輸血需求量顯著降低[8-9]，在術后6、12、24 h胸腔引流量無明顯增加的前提下，可使需要輸注新鮮冰凍血漿及輸注血小板的人數分別減少75%、50%，再次手術率從5.7%下降至1.5%，節約血源同時降低醫療成本[10]。

2.2.2 TEG評價體外循環對凝血功能的影響 體外循環（CPB）造成血液細胞成分損傷，觸發了凝血系統，激活了全身炎性反應；術中大劑量使用肝素影響凝血因子功能及血小板數量、質量；術后大劑量魚精蛋白拮抗抑制血小板功能、刺激血管內皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解；手術創傷進一步加重血小板損害及凝血因子消耗；低溫激活纖溶系統，降低凝血因子活性，損害血小板功能；大量晶體、膠體預充及停博液灌注造成稀釋性凝血因子降低。體外循環心血管手術患者圍術期凝血異常的最重要原因是血小板功能障礙，其次是纖維蛋白原缺乏或功能低下，在主動脈手術中尤為常見[11-12]，心血管手術圍術期很少發生凝血因子缺乏，而術后早期肝素殘留發生率較高[4]。TEG檢測凝血全貌，可綜合判斷患者凝血狀態即低凝、高凝、或纖溶亢進。

2.2.3 TEG監測肝素的療效 目前體外循環心血管手術期間肝素療效評價主要依據肝素使用后ACT（激活全血凝固時間）達到指標時間，通常為480～600 s。體外循環轉流期間由于血液稀釋和凝血因子被消耗，ACT與肝素相關性較差[13]，按照常規用量400 u/Kg可能造成肝素用量不足或過量，不足易引起凝血、血栓形成，過量可能誘發血小板減少[14]，增加中和時魚精蛋白用量，而魚精蛋白是異體蛋白可誘發過敏反應、抑制血小板、刺激血管內皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解，加重凝血功能紊亂。Murray等[15]發現ACT對魚精蛋白中和后殘留的低濃度肝素敏感性較低，而TEG則可準確的檢測肝素和魚精蛋白的療效。

2.2.4 TEG指導體外循環后抗纖溶藥物的應用 目前臨床常用的抗纖溶藥物主要有三種：賴氨酸擬似物氨甲環酸（TXA）、ε-氨基己酸（EACA）、絲氨酸蛋白酶抑制劑抑肽酶。麻醉醫生可根據TEG指導按需應用，不必預防性應用。至于體外循環中應用哪種更有效沒有明確共識，許多作者認為TXA 和EACA比抑肽酶更合適，因為三者臨床療效相似[16]，而TXA和EACA價格更有優勢。

2.3 在創傷性失血休克患者中的應用 創傷性失血休克患者由于失血過多有效循環血量急劇減少，大量輸液導致血液稀釋，創傷性應激激活凝血系統、全身炎癥因子及內源性兒茶酚胺釋放，內環境紊亂等引發低體溫、酸中毒和凝血功能障礙[1]。應用TEG可隨時判斷患者凝血功能變化，幫助發現并及早糾正凝血功能障，避免惡性循環。TEG參數綜合反映全血凝固的連續變化，可根據不同凝血功能障礙制定特異性治療方案，盡力發揮生理性止血作用；糾正已紊亂的凝血功能，使止血過程恢復正常；減輕包括ARDS、MOF在內的免疫炎癥并發癥的程度，改善預后。有報道根據TEG指導按血小板、新鮮冰凍血漿、紅細胞1∶1∶1輸注的方案對糾正凝血障礙，提高患者的生存率及時有效[17]。

2.4 高凝狀態、低凝狀態的監測及糾正 患者血液呈高凝狀態發生深靜脈血栓、腦血栓和心肌梗塞等并發癥幾率明顯增加[18-19]。TEG對血栓發生有重要預測作用。MA值增高，發生栓塞的幾率明顯增加，常預防性應用阿司匹林、氯比格雷抗血小板治療，并利用TEG監測凝血狀態的動態變化，使個體化抗血小板治療既達到最大療效又盡可能避免出血。對血友病、血小板無力癥等低凝狀態疾病的治療也可起到指導作用。

2.5 評價PCI術中普通肝素效果 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）治療的主要手段之一，普通肝素（UFH）因其起效快、半衰期短、抗凝作用易于逆轉成為導管室內抗凝治療的首選藥。但其治療窗窄、抗凝效應變異性大需要動態監測抗凝效果，目前床旁ACT監測應用最為廣泛。而ACT結果受UFH劑量、血液稀釋、血小板數量、溫度影響，難以精確反映UFH療效[20]。TEG反應時間（TEG-R）可作為是否有UFH抵抗和全面了解出血情況的良好指標。

2.6 評價血小板ADP受體抑制率對血凝塊形成的影響 氯吡格雷阻斷血小板P2Y2型ADP受體，阿司匹林抑制環氧化酶-1，兩者聯用是對急性冠脈綜合征（ACS）患者防止血栓形成與再栓塞的標準治療方案，但仍有部分患者發生再栓塞。血小板ADP受體抑制率與心血管事件密切相關，通常要求血小板ADP受體抑制率＞50%，若＜20%說明血小板對藥物抵抗。有報道血小板ADP受體抑制率＜40%的冠心病患者半年內再發心血管事件風險明顯增加，由于心腦血管病患者對氯比格雷和阿司匹林反應的個體差異較大，通過TEG監測血小板ADP受體抑制率，為個體化抗血小板治療提供依據[21-22]。

3 TEG實驗操作影響因素

開機預熱待溫度上升至37 ℃方可進行樣本檢測；檢測時必須將設備置于穩定處，測試過程中應保證設備及操作臺穩定避免因曲線抖動影響MA值解讀；基線測試時各通道參數差應控制在200 s以內；普通測試加血時宜貼壁慢加，防止產生氣泡同時應加氯化鈣。

4 TEG的局限性

TEG綜合了血漿和細胞對凝血的影響，體內正常凝血過程從血小板在受損傷的血管壁粘附、聚集開始，尿毒癥患者凝血功能障礙因血小板和血管內皮作用異常導致。TEG無法檢測血小板與血管內皮的作用情況，因此TEG應用于尿毒癥患者有局限性；心血管手術常需低溫下進行，受測試溫度37 ℃條件的限制，TEG無法監測低溫狀態下患者真實的凝血狀況；TEG在30 min內測定凝血狀態，但血標本在30 min內已發生變化，TEG無法反映當時的凝血狀態；目前TEG正常值范圍較大，應結合臨床解讀監測結果[23-25]。

5 TEG現狀及展望

TEG自發明以來，因能準確、及時、完整地監測從凝血開始至血塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，明顯優于傳統凝血項目監測，廣泛應用于臨床。但在監測過程中存在影響監測結果的諸多因素，需在具體應用中加以改進，如：（1）快速性TEG（rTEG），向血標本中加入組織因子加快凝血；（2）為防止血標本過快凝固，可向標本中加入抗凝劑枸櫞酸鹽，檢測前加氯化鈣絡合；（3）向血標本中加入肝素酶去除肝素影響；（4）將血標本肝素化抑制凝血酶作用，加入血小板激動劑ADP，比較MA值與常規TEG監測的MA值變化，判斷抗血小板治療的效果[26]。總之，通過在實踐中不斷完善和改進TEG將在更大范圍得到應用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.055

2013-09-22） （本文編輯：蔡元元）

①山東省威海市立醫院 山東 威海 264200

李雪艷