早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃術臨床研究

王凱輝

早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃術臨床研究

王凱輝①

目的：探討早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的臨床效果。方法：選取2010年1月-2012年12月本院頭頸乳腺科收治的I、Ⅱ期乳腺癌患者70例進行回顧性分析，按淋巴結清掃方式的不同分為腔鏡下手術腋窩淋巴結清掃組（觀察組）35例和傳統手術腋窩淋巴結清掃組（對照組）35例。觀察并對比兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃枚數、術后引流量、預后等。結果：觀察組和對照組平均手術時間分別為（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均術中出血量分別為（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴結清掃數分別為（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚，平均術后引流量分別為（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL；兩組平均隨訪（22.21±14.48）個月，觀察組與對照組術后復發轉移者分別為3例和4例。觀察組手術時間較對照組長，但觀察組術中出血量和術后引流量較對照組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組復發轉移率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結清掃與傳統手術清掃的臨床效果無明顯差異，但腔鏡具有微創的優勢，值得臨床推廣。

早期乳腺癌； 腋窩淋巴結清掃術； 腔鏡

乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移情況是腫瘤進行臨床分期、制定治療方案及判斷預后的重要單一影響因素，因此，腋窩淋巴結清掃并病理檢查是乳腺癌患者手術治療的重要部分[1]。隨著微創技術的進步和人們對美一如既往的追求，腔鏡下清掃腋窩淋巴結開始得到廣泛的關注。腔鏡技術創傷小、痛苦小，滿足了人們對美的追求，但是這一新的術式能否達到以往傳統手術的效果還存有一定的爭議[2]。針對這個問題，作者回顧性分析了2010年1月-2012年12月收治的70例早期乳腺癌患者，將腔鏡下手術腋窩淋巴結清掃與傳統切開手術腋窩淋巴結清掃進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月本院收治的I期、Ⅱ期乳腺癌患者70例進行回顧性分析，按淋巴結清掃方式的不同分為腔鏡下手術腋窩淋巴結清掃組（觀察組）35例和傳統手術腋窩淋巴結清掃組（對照組）35例。所有入選患者術前均行穿刺活檢病理明確診斷為乳腺癌，術前均未行新輔助化療。向患者交代不同的腋窩淋巴結清掃方式的優缺點，患者均已簽訂手術知情同意書。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：保乳手術15例，改良小切口手術20例；首先腋下溶脂后腔鏡下手術清掃腋窩淋巴結，然后再行乳房腫塊切除或者乳房切除。腋窩淋巴結清掃手術過程：腋窩內注入脂肪溶解液。10 min之后，自腋窩下方乳頭水平上方腋中線戳一個約1 cm的孔，插入負壓抽吸器抽吸腋窩內脂肪制造操作空間。自抽吸孔置入trocar，將之固定于皮膚，充氣將氣壓控制在0.8～10.5 kPa。置入觀察鏡，在背闊肌前緣和胸大肌外側緣腋窩上部前后各切孔約5 mm，置入分離鉗及超聲刀或者電鉤。切斷纖維隔顯露血管神經，剔除附著在其間隔上的脂肪及淋巴結，清掃至Ⅱ水平淋巴結。

對照組：保乳手術17例，根治手術18例；按傳統常規切開手術方式清掃淋巴結，清掃范圍同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃枚數、術后引流量、預后。

1.4 統計學處理 選用SPSS 20.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者隨訪4～37個月，平均隨訪（22.21±14.48）個月，無一例失訪。

2.1 兩組術中情況比較 觀察組和對照組平均手術時間分別為（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均術中出血量分別為（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴結清掃枚數分別為（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚。觀察組手術時間較對照組長，但觀察組術中出血量少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后情況比較 觀察組和對照組平均術后引流量分別為（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL，觀察組術后引流量比對照組少，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中、術后及預后情況比較

2.3 兩組預后情況比較 觀察組與對照組術后復發轉移者分別為3例和4例。兩組復發轉移率比較差異無統計學意義（ P＞0.05）。見表1。

3 討論

乳腺癌是乳腺科常見的病種之一，隨著現代醫學的研究發展，乳腺癌手術的范圍也越來越小。雖然最近幾年報道的腋窩前哨淋巴結活檢有了一定深度的研究進展，但是由于受設備器械、手術技術要求等問題的限制，此項技術仍不能廣泛推廣應用，因此在乳腺癌手術中腋窩淋巴結清掃仍占據主導地位[3]。

當前改良的根治手術已經取代傳統的根治手術在治療乳腺癌中占據主要地位，因為傳統根治手術切口長，瘢痕大，腋窩淋巴結清掃術后容易出現患肢疼痛、麻木、水腫等臨床癥狀，影響患者的生活及工作[4]。隨著患者對生活質量和外表美要求的提高，對目前開放式腋窩淋巴結清掃進行改進是非常有必要的[5]。在這種環境下，腔鏡下清掃腋窩淋巴結手術應運而生，其通過腋下溶脂，創造出手術操作空間，將當前流行的內窺鏡技術應用到腋窩手術[6]。其優勢在于僅將脂肪溶解抽出，在腔鏡的放大功能下腋窩其余結構顯露清楚，有利于保留皮膚感覺神經及腋靜脈周圍淋巴管，降低了術后上肢水腫和皮膚感覺障礙的發生率[7]。本研究選擇臨床Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌患者，主要是因為Ⅲ期大部分的患者均做了術前化療，手術前、后的分期發生改變，不利于對比研究[8]。本次的研究結果顯示，腔鏡下手術時間較傳統手術長。原因主要是由于首先乳腔鏡手術操作之前的溶脂和吸脂制造操作空間花費較多時間，再者腋窩解剖層次結構比較復雜，腋窩內脂肪、血管神經和淋巴組織多，增加了手術難度，由于手術操作空間小，常需要借助特殊的器械，手術技巧要求高，應用超聲刀或者電刀往往造成鏡頭模糊，因擦拭鏡頭而耗費的時間較長，直到目前為止仍沒有理想的解決辦法[9]。腔鏡手術在術中的出血量和術后的引流量兩個方面顯現出明顯優勢，其原因主要是術中解剖結構顯露清楚，術中應用腎上腺素，微血管的出血減少，而且超聲刀止血作用較好，所以術中的出血少，術后滲血少，術后的引流量就少[10]。腔鏡手術清掃腋窩淋巴結的枚數和近期預后與傳統手術比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明腔鏡下腋窩淋巴結清掃手術的有效性。

乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結清掃技術對器械設備的要求相對前哨淋巴結活檢要低，更加符合中國的醫療環境，易于推廣開展[11]。此項技術在保證治療效果的前提下，明顯地減少了手術的并發癥，而且滿足了女性患者對外觀美的要求，較傳統手術有明顯的優勢[12]。但是，此項技術的開展要求術者熟練掌握腔鏡操作技術和手術流程，熟悉腋窩的精細解剖結構，由于此項技術在國內開展的時間尚短，無論是病例數量還是隨訪時間等方面資料尚需進一步完善。

[1] 丁波泥，李小榮，陳道瑾，等.乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術與常規手術的比較[J].中國微創外科雜志，2010，10（12）：1063-1065.

[2] 林華，駱成玉，張鍵，等.乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術治療乳腺癌可行性分析[J].中國實用外科雜志，2009，28（7）：547-549.

[3] 毛俊峰，施民新，施冬輝. PET-CT在確定乳腺癌腋窩淋巴結轉移的價值[J].中外醫學研究，2012，10（36）：53-55.

[4] 郭美琴，姜軍，楊新華，等.吸脂法腔鏡腋窩淋巴結清掃手術的技術探討[J].中華外科雜志，2009，44（11）：757-761.

[5] 中華醫學會外科學分會內分泌外科學組.乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南（2008版）[J/CD ].中華乳腺病雜志：電子版，2009，3 （1）：95-105.

[6] Edge S B，Byrd D R，Compton C C，et al.AJCC cancer staging manua1[M].7th ed.New York：Springer，2010：347-376.

[7] Cunnick G H，Upponiand S，W ishart G C.Anatomical variants of the intercost0brachial nerve encountered during axillary dissection[J]. Breast，2011，10（2）：160-162.

[8] 賀青卿，楊新華，郭美琴，等.胸腔鏡內乳淋巴鏈清掃的臨床研究[J].第三軍醫大學學報，2005，27（22）：2290-2292.

[9] He Q，Jiang J，Yang X，et al.A pilot study on thoracoscopic internal mammary lymphatic chain dissection for breast cancer [J].Breast，2008，17（6）：568-573.

[10] 駱成玉，季曉昕，張鍵，等.乳腔鏡腋窩淋巴結清掃的手術技術[J].中華外科雜志，2005，43（1）：21-24.

[11]杜小勇，張娟.乳腺癌的外科手術治療臨床觀察[J].中外醫學研究，2011，9（32）：9-11.

[12]梁闊，康驊，海濤，等.乳腺癌腔鏡前哨淋巴結活檢83例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2010，10（5）：420-422.

The Clinical Research of Axillary Lymph Node Cleaning by Endoscope Surgery of Early Breast Cancer Patient/

WANG Kai-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：139-141

Objective：To discuss the clinical effect of the axillary lymph node cleaning of the early breast cancerpatient by endoscope surgery.Method：70 cases of stage Ⅰ， Ⅱ breast cancer from January 2010 to December 2012 were divided into the axillary lymph node cleaning by endoscope surgery group （experimental group，n=35） and traditional surgery group （control group，n=35） according to the operation method. The clinical indicators including the operation time，intraoperative blood loss， number of lymph node， postoperative drainage volume and prognosis after operation were observed and compared.Result：The average operation time of experimental group and control group were （115.12±23.45）min and （78.73±18.34）min，respectively.The average intraoperative blood loss were （48.36±10.35）mL and （87.42±20.76）mL，the lymph node average number respectively were （16.67±4.37）， （18.74±4.98）， the average postoperative drainage volume respectively were （195.62±47.87）mL and （362.72±67.93）mL； the mean follow-up time of the two groups was （22.21±14.48） months， the post-operation relapse and metastasis of the experimental group and control group respectively were 3 cases and 4 cases.The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， but the intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were less than those of the control group，with significant difference （P＜0.05）.The recurrence， metastasis rate of two groups had no significant difference （P＞0.05）.Conclusion：The clinical effect of the axillary lymph node cleaning of the early breast cancer patient by endoscope surgery has no significant difference with traditional surgery，but the endoscope surgery has the advantages of minimally invasive，worth clinical promotion.

Early breast cancer； Axillary lymph node cleaning； Endoscope surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.060

2014-01-20） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省東莞市樟木頭人民醫院 廣東 東莞 523633

王凱輝

First-author’s address：The Zhangmutou People’s Hospital of Dongguan，Dongguan 523633，China