綜合保溫措施在肝癌手術患者快速康復外科中的應用*

陳榮珠，王桂紅，莢衛東，宇靜，杜李兵

·肝細胞癌·

綜合保溫措施在肝癌手術患者快速康復外科中的應用*

陳榮珠，王桂紅，莢衛東，宇靜，杜李兵

目的觀察綜合保溫措施對肝癌肝切除患者術中體溫變化及術后恢復期的影響。方法將60例行肝切除治療的原發性肝癌患者隨機分為對照組30例，采取常規保溫措施；和觀察組30例，采取綜合保溫措施。觀察兩組患者術中體溫變化、蘇醒期寒戰、躁動發生情況、術后咳嗽、發熱發生率及首次下床活動時間、平均住院天數。結果觀察組在肝實質離斷后和蘇醒期體溫分別為（36.0±0.43）℃和（36.1±0.37）℃，對照組分別為（35.7±0.33）℃和（35.8±0.20）℃，觀察組術中低體溫發生率低于對照組（P＜0.01）；觀察組蘇醒期寒戰和躁動的發生率分別為10.0%和13.3%，對照組分別為40.0%和36.7%，觀察組術后咳嗽和發熱的發生率分別為13.3%和10.0%，對照組分別為36.7%和33.3%，兩組比較差異有顯著的統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后首次下床活動時間為（26.8±3.6）h，對照組是（41.2±4.4）h，觀察組術后平均住院（8.1±1.8）d，對照組是（10.2±1.6）d，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。結論綜合保溫措施能有效維持肝癌患者術中正常體溫，減少蘇醒期寒戰、躁動及術后并發癥的發生，在肝癌患者快速康復外科治療中發揮了積極的作用。

肝癌；綜合保溫；快速康復外科

肝切除是肝細胞癌（HCC）最主要的治療手段之一。近30年來，隨著肝臟外科手術技術和麻醉技術的提高、圍手術期肝臟儲備功能評估方法的進步和護理技術的發展，業已進入精準肝切除時代。精準肝切除追求以最小創傷侵襲和最大肝臟保護使患者獲得最佳的康復效果[1～3]。隨著快速康復外科技術應用范圍的不斷拓展，其在肝臟外科的應用也逐漸受到重視，被認為是精準肝切除的關鍵技術之一[4]。快速康復外科的概念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥,加速病人術后的康復[5～7]。在快速康復外科理念不斷廣泛應用于肝癌患者圍術期的過程中，手術室護士如何實施綜合保溫措施達到快速康復外科的目的是手術室護理價值在精準肝切除領域得以應用的充分體現。本研究通過對肝癌手術患者實施綜合保溫措施后與對照組進行比較，探討綜合保溫措施對肝癌患者術后快速康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象2012年9月～2013年9月我院肝臟外科收治的肝癌患者60例，男49例，女11例；年齡31～71歲，平均年齡（54.5±11.05）歲。肝癌的臨床診斷標準參考衛生部《原發性肝癌診療規范（2011年版）》，所有病例均經術后病理學檢查診斷證實。入選標準：（1）腫瘤為首次發現，且術后病理學診斷證實；（2）年齡＜75歲，術前、術中均未行肝動脈栓塞化療和射頻消融等治療；（3）術前評估無嚴重基礎疾病，Child分級為A級，ASA分級均為Ⅱ級；（4）腫瘤無明確遠處轉移灶，且為限期行部分肝切除術的患者；（5）術中未發現腫瘤轉移，且腫瘤達到根治性切除。排除標準：（1）年齡小于18周歲；術前膽道梗阻以及伴有高膽紅素血癥（總膽紅素水平大于30 μmol/L）。凝血功能異常（凝血酶原時間標準化比值大于1.2）。伴有心臟疾病或腎功能異常。術中輸注紅細胞超過1000 ml。

1.2 麻醉和手術方法均采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導藥物：咪唑安定0.1～0.2 mg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1，羅庫溴銨0.5～0.8 mg·kg-1，經靜脈推注。手術方法：取平臥位，常規取右側肋緣下切口。解剖第一肝門，預置第一肝門阻斷帶備用。常規不阻斷入肝血流，部分患者在術中出血控制不滿意時加行第一肝門阻斷。對解剖性肝切除患者，常規行選擇性出、入肝血流阻斷。采用超聲刀（GEN300，美國）或超聲吸引刀（SoNocA300，德國）結合單極電凝，離斷肝實質，少數患者配合采用鉗夾法，離斷肝實質。肝斷面充分止血后不予縫合。根據術中情況，決定是否放置腹腔引流管。

1.3 保溫措施將60例肝癌患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對對照組患者實施常規保溫措施：即在身體裸露處加蓋被服，術中使用溫沖洗液；對觀察組患者在對照組基礎上在術前1小時使用醫用升溫毯對床墊進行預熱，術中持續加熱，維持42℃，使用充氣式升溫毯覆蓋下肢，并對輸液進行加溫。兩組環境溫度均在室溫22～24℃，濕度50%～60%。

1.4 觀察內容使用美國太空SL-2700多功能監護儀，將探頭插入鼻咽部5 cm處，連續監測鼻咽溫度。記錄患者入手術室即刻（術前）、瘤體切除后和蘇醒期鼻咽部溫度。觀察患者復蘇期間寒戰、躁動、蘇醒時間（定向力恢復、正確回答問題、舉手、抬頭等），通過回訪了解術后第一天咳嗽、發熱等并發癥發生情況及首次下床時間和平均住院天數。

1.5 統計學方法采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中體溫變化的比較見表1。

表1 兩組患者體溫（℃，）比較

表1 兩組患者體溫（℃，）比較

P＜0.01

例數術前肝實質離斷后蘇醒期對照組3036.4±0.3235.7±0.3335.8±0.20觀察組3036.4±0.3136.0±0.43①36.1±0.37①

2.2 兩組患者蘇醒期病情比較見表2。

表2 兩組患者蘇醒期病情比較

2.3 兩組患者術后病情變化的比較見表3。兩組患者術后均未發生出血和膽漏等并發癥。

表3 兩組患者術后病情變化的比較

3 討論

人體溫度調節系統通常保持機體核心溫度在37℃左右，而在肝癌手術過程中，由于患者較長時間處于低體溫狀態，體溫調節系統受到麻醉的抑制，室溫過低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術創面大、體腔長時間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫存血等因素的影響，患者核心體溫在全身麻醉的第1個小時將降低1.0～1.5℃。術中患者溫度過低可刺激糖皮質激素和兒茶酚胺類物質分泌增加，引發患者機體出現一系列低溫所致的并發癥，患者可出現呼吸抑制、血壓下降、心動過速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、傷口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結局[8，9]，嚴重者可引發凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯征[10，11]。本研究通過綜合保溫措施干預后，肝癌患者在肝癌切除后及麻醉蘇醒期體溫均能維持在正常范圍，有效地降低了術中低體溫并發癥的發生。

術中保持正常體溫，可減少麻醉恢復期寒戰的發生。對肝癌患者來說，術中保持正常體溫是快速康復外科需要考慮的一個重要問題。術中采用常規保溫措施如調節適宜的室溫、溫鹽水沖洗體腔、裸露處覆蓋布巾等可增加手術患者的舒適感，但因肝癌手術時間長、切口暴露范圍大、術中需阻斷肝門、沖洗腹腔等程序的存在，常規保溫措施無法達到預防低體溫發生的效果。本研究組采用的綜合保溫措施通過維持肝癌患者術中體溫的穩定，降低了患者麻醉恢復期的寒戰發生率。可見，在全身麻醉術后寒戰與外周體表溫度減低有關，圍手術期對患者采取綜合保溫措施可減少和抑制寒戰的發生。有研究顯示，對患者手術野以外的身體部位加蓋熱循環暖風毯，由于復溫墊和暖風毯的外層有特制的材料，可有效地維持患者體溫在正常范圍內[12]。在本研究中，兩組患者體溫監測結果顯示術前兩組體溫差異無統計學意義，而在肝癌切除后及蘇醒期保溫組的體溫明顯高于對照組，差異有統計學意義，說明對肝癌患者在手術中采取使用升溫毯、輸液加溫、溫生理鹽水沖洗、覆蓋充氣式保溫毯等綜合保溫措施可維持患者正常體溫，減少由低體溫引發的麻醉恢復期寒戰或躁動的發生，使患者術后復蘇時間縮短，減少對中樞神經的不良刺激，減少了術后神經系統并發癥的發生[13～15]，可促使患者術后早期下床活動，加速康復，縮短住院時間。

在術中保持正常體溫可減少咳嗽和發熱等肺部并發癥的發生。由于手術中長時間使用麻醉藥和肌松藥，阻斷了手術患者體內用于維持正常體溫的自我調節系統[16]。同時，機體持續隨體液和沖洗液帶走了部分熱量，會導致術中低體溫，使患者術后出現咳嗽、發熱，甚至肺部感染等并發癥，增加切口裂開和感染的機會。患者術后咳嗽時也增加了傷口疼痛的程度，影響患者主動配合醫護人員早期下床活動的主觀意識，導致術后下床活動時間推遲。術后早期下床活動能保持全身肌肉的正常張力，促進組織細胞的新陳代謝及血液循環，預防深靜脈血栓形成。早期下床活動可增加肺通氣量，促進呼吸道分泌物的排除，防止肺部感染的發生。活動可促進胃腸道功能恢復，減少腹脹，增進食欲，促進排便和排氣。此外，早期下床活動從心理上可使患者樹立自信，以增強病人戰勝疾病的信心。本研究發現，保溫組肝癌患者術后咳嗽、發熱等并發癥發生明顯低于對照組，提示經綜合保溫措施的應用大大降低了術后咳嗽的幾率，減低了術后肺部感染的機會，促進了術后傷口的愈合，提高了患者的舒適度，促使患者能夠術后早期下床活動，縮短了術后機體的康復時間。

研究證明，快速康復外科有利于促進患者術后應激免疫功能的恢復，加速排氣、排便，減少住院費用，縮短住院天數，從而提高長期療效[17～19]。快速康復外科的理念是優化圍術期患者的處理措施，最大限度減低生理和心理的創傷，加快疾病的康復。目前，大部分研究采取的快速康復外科措施包括術前患者精神和體質兩方面的準備；減少治療措施帶來的應激性反應；術后鼓勵患者早期進食、下床活動，緩解疼痛應激[20]。快速康復外科在外科臨床實踐中已廣受重視，但上述措施主要針對術前和術后兩大環節，而未重視患者術中的積極護理。

肝切除作為肝癌的重要治療手段之一，經歷了盲目肝切除、規則性肝葉切除、局部肝切除和解剖性肝段切除等階段，現已進入精準肝切除時代。精準肝切除不僅倡導外科技術的精細和準確，而且注重以肝病和肝切除相關病理和生理狀態為依據，指導術前評估和圍手術期處理。鑒于精準肝切除手術時間較長，且手術創傷大，因肝癌患者術中導致低體溫因素的特殊性，在術中使用42℃的生理鹽水沖洗腹腔、提前預熱保溫床墊并維持在40～43℃、以充氣式保溫毯覆蓋非手術區、使用輸液加溫器對輸入液體進行加溫等措施，可維持患者的正常體溫,減少術后并發癥的發生，從而促進患者術后盡快康復，體現了術中綜合保溫措施的實施在肝癌手術患者快速康復外科技術中應用的重要價值。

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（收稿：2014-01-20）

（校對：陳從新）

Application of comprehensive insulation measures under fast-track surgery in patients with hepatocellu-lar carcinoma

Chen Rongzhu，Wang Guihong，Jia Weidong，et al.Emergency Center Operation Room，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui Province，China

ObjectiveTo observe the effects of comprehensive insulation measures on changes of temperature in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）underwent hepatectomyand on postoperative recovery. MethodsSixty patients with HCC were randomly divided into control and observation group.30 cases in control group were given regular insulation measures，while the other 30 cases in observation were treated with comprehensive insulation measures when they underwent hepatectomy.The temperature variation，emergence agitation and shiver，the incidence of postoperative complications such as cough and fever，the leaving bed time and average hospitalization days were compared between the two groups.ResultsThe temperatures of patients in observation group after liver parenchyma transaction and during recovery period were（36.0±0.43）℃and（36.1±0.37）℃，respectively，while they were（35.7±0.33）℃and（35.8±0.20）℃in control group，and the incidence of hypothermia during operation in observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.01）.The incidences of shiver and emergence agitation during recovery period were 10.0%and 13.3%，respectively in observation group，while they were 40.0%and 36.7%，respectively in control group.Incidence of postoperative cough and fever were 13.3%and 10.0%，respectively in observation group，while they were 36.7%and 33.3%，respectively in control group（P＜0.05）.The first leaving bed time was（26.8±3.57）hours in observation group，while it was（41.2±4.44）hours in control group（P＜0.05）.The mean hospital stay was（8.1±1.79）d in observation group，while it was（10.2± 1.59）d in control group（P＜0.05）.Conclusions Comprehensive insulation measures can effectively maintain relatively normal body temperature in patients with HCC during hepatectomy.It can also reduce the incidence of emergence agitation and shiver，as well as the occurrence of postoperative complications.Furthermore，comprehensive insulation measures play an active role in fast-track surgery（FTS）of patients with HCC.

Hepatocellular carcinoma；Comprehensive insulation measures；Fast-track surgery

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.013

安徽省科技攻關資助項目（編號：1301042199）

230001合肥市安徽醫科大學附屬省立醫院手術室（陳榮珠，王桂紅，宇靜，杜李兵）；肝臟外科（莢衛東）

陳榮珠，女，42歲，大學本科，主管護師，護士長。主要從事手術室臨床和管理工作。E-mail:rzchen508@139.com

莢衛東，E-mail:jwd1968@sina.com