伽瑪刀治療肝轉移癌患者療效與臨床劑量學的關系研究

費振樂，胡宗濤，蘆東徽，蔣如華

·短篇論著·

伽瑪刀治療肝轉移癌患者療效與臨床劑量學的關系研究

費振樂，胡宗濤，蘆東徽，蔣如華

目的探討伽瑪刀治療肝轉移癌的方法、處方劑量與療效的關系。方法在68例有隨訪結果的肝轉移患者，有184個病灶，給予單一γ射線立體定向放射（γ刀）治療。對轉移癌的數量、體積大小、處方劑量以及生存期行回顧性總結和分析。結果在治療后3 m、6 m、9 m和1年時，CR 36個（19.6%），PR 111個（60.3%)，NC 24個（13.0%)，PD 13個（7.1%)；總有效率為54個（79.4%）；在治療后6 m、1 a和2 a生存率為80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期為8.1個月。所有病人未發生放射性肝炎。結論對多發性肝轉移癌，采用伽瑪刀治療是一種無創有效的治療方法，可提高轉移癌的局部控制率，緩解癥狀，不良反應輕微，病人生存期和生活質量得到提高。

肝轉移癌；伽瑪刀；劑量

臨床上，腫瘤肝轉移較為常見，特別是消化道惡性腫瘤常發生肝轉移。對單一轉移灶，手術切除是使患者長期生存的有效方法之一[1]，但一般肝轉移癌很少是單一轉移灶，只有10%～20%患者適合手術切除。我們對68例不宜采取手術切除的肝轉移癌患者采用γ射線立體定向放射治療，發現治療療效與治療劑量存在一定的關聯性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月～2012年12月我中心收治的肝轉移癌患者68例，男性42例，女性26例；年齡47～73歲，平均年齡（59.1±14）歲。經B超、CT或PET/CT檢查診斷，其中單發病灶12例，2～3個病灶41例，4～5個病灶15例，共計184個病灶，部分病灶經B超引導下穿刺組織病理學檢查證實。原發病灶為結、直腸癌29例，胃或賁門癌21例，食管癌9例，胰腺癌4例，肺癌3例,乳腺癌1例，子宮內膜癌1例。病灶大小在1 cm～4.5 cm之間。所有病例均有原發灶病理學檢查結果。患者卡式評分均大于60分，肝功能Child A級63例，B級5例。無腹腔積液，預計生存期在3個月以上。

1.2 治療方法所有病人均給予單一γ射線立體定向放射（γ刀）治療。病灶范圍均在定位框架有效定位范圍內，以2～5 mm層厚行CT增強定位掃描，掃描圖像經網絡傳至LUNPLAN伽瑪刀治療計劃系統中，行CT三維重建，由醫師勾劃病灶臨床靶體積（clinical target volume，CTV）和危及敏感器官（ORA），醫生和物理師共同勾劃計劃靶體積（PTV）。

由于肝臟受呼吸運動的影響，一般在CTV基礎上外放0.5～1 cm為PTV，物理師制定治療計劃，與醫生共同評估治療計劃，所有病灶均采用50%～60%等劑量曲線，包繞靶體積，作為處方劑量曲線，物理劑量為3～5 Gy/次，5次/w，9～15次完成治療計劃，物理總劑量為45～50 Gy，等效生物有效劑量為50～68 Gy，由月亮神伽瑪射線多源回旋聚焦治療機完成治療（LUN-260γ刀）。

1.3 治療計劃的設計由于肝臟屬于射線敏感器官，在制定治療計劃時，盡量減少正常肝臟的受照體積，特別對有合并肝硬化的病人，盡量保留1/3的正常肝體積免受5%以上劑量照射，所有治療計劃均采用50%～60%劑量曲線包繞100%腫瘤靶體積，治療計劃采用劑量體積直方圖（DVH）評估，對正常肝臟所接受的照射量，采用正常組織所接受10Gy所占的體積比（V10）、正常組織所接受20Gy所占的體積比（V20）等綜合評估，使V20小于正常肝臟體積的1/3～1/2。對有合并肝硬化的病人，使V20盡量小于正常肝臟組織的1/3，V10小于正常肝臟組織的1/2。在對多發轉移灶同時治療時，應結合多個病灶綜合考慮肝臟所接受的照射量及照射體積。在醫師和物理師經計劃評估滿意后，確認治療計劃，由主管醫師和物理師共同簽字，物理師和技術員共同實施治療。

1.4 腫瘤緩解考核方法根據WHO實體瘤療效評價標準：完全緩解（CR）：腫瘤病灶消失；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%以上；無變化（NC）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；病情進展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現新的轉移灶；有效率=CR+PR。

1.5 統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，臨床資料可比性及近期療效比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在本組68例病人共計184個病灶中，在療效評價時依據單一病灶計算。結果，在治療后3 m、6 m、9 m和1年時，復查CT或MRI，顯示CR 36個（19.6%），PR 111個（60.3%），NC 24個（13.0%），PD 13個（7.1%）；總有效率為54個（79.4%）。在治療后6 m、1 a和2 a生存率為80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期為8.1個月，所有病人未見放射性肝炎及放射性肝壞死發生。少數病人發生的不良反應有：粒細胞減少（1～2級）5例、疲勞（1～2級）2例、低熱3例，予以對癥治療后均好轉。

2.2 體積、劑量與局控率的關系分析本組病人病灶體積、處方劑量與腫瘤局控率的關系見表1。

表1 腫瘤體積和處方劑量與局控率的關系

3 討論

在臨床上，一般采用肝動脈栓塞化療或射頻消融法治療肝轉移癌，對單一肝轉移癌，偶可行手術治療。采用立體定向放射治療聯合介入栓塞化療治療肝轉移癌，局控率高于單一介入栓塞化療[2～6]，采用單一立體定向放射治療肝轉移癌同樣取得較為理想的效果。正常肝臟組織是放射敏感器官，其敏感性僅次于骨髓、淋巴組織、生殖系統和腎臟。研究表明，全肝、1/3肝、2/3肝可耐受劑量分別為30Gy/3～4周、77～72. 6Gy/4～5周、48～52.8Gy/3～4周，全肝照射＞40Gy時有75%的患者會出現肝功能不全。如果在放療同時接受化療，則全肝僅能接受20～25Gy的劑量[7～10]。在我國，80%肝癌患者合并肝硬化，肝臟耐受劑量會更低。

采用伽瑪射線立體定向回旋治療機治療轉移性肝癌，對肝臟的保護要優于常規放療和三維適形放療（3DCRT）[14-16]。我院所使用的LUN-260月亮神伽瑪刀,是使用42枚鈷-60放射源成扇形分布，扇形再次旋轉聚焦，到達二次聚焦的效果，能使腫瘤得到高劑量，正常組織低劑量，可以更好地保護正常肝組織，特別是伽瑪刀獨有的中心高劑量，更有利于殺傷腫瘤中心的乏氧細胞[17-18]。在制定治療計劃時，我們采用50%～60%等劑量曲線作為處方劑量。在使用處方劑量4Gy/次時，瘤體內70%～80%的劑量曲線將是5.5～6.54Gy/次。對于肝轉移瘤，多是體積較小且呈相對規則的球形，更適合伽瑪刀治療。在制定治療計劃時，應盡量讓1/3的肝體積接受小于5%的劑量照射，以更好地保護正常肝組織，避免放射性肝炎的發生。

通過分析本組病例，發現高劑量分割模式與腫瘤的局部控制率有相關性，高劑量分割模式更有利于控制瘤體，但在實際治療中要綜合考慮病灶體積的大小、轉移病灶的數量、病人體質、正常肝臟組織所能接受的劑量以及V20體積的大小等因素，因為肝臟是射線高敏感組織，高分割模式不利于保護正常肝組織。有報道稱，1/3肝體積可耐受70 Gy/4～5周，使用的是常規劑量分割模式。但對于大劑量分割模式，1/3肝體積可耐受的劑量應控制在30 Gy以下。本組68例患者，6 m、12 m、24 m生存期與有關3DCRT治療的報道相近，未見放射性肝功能不全的病例出現，病人的生活質量明顯提高。因此，對多發肝轉移癌患者，伽瑪刀治療不失為一種較好的選擇治療方法。

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（收稿：2014-01-13）

（校對：陳宗炳）

Dosimetry and efficacy in patients with liver metastasis of neoplasmrecerving γ-knife radiotherapy

Fei Zhenle，Hu Zongtao，Lu Donghui，et al.Department of Radiotherapy，105th Hospital of PLA，Hefei 230031，Anhui Province，China

Liver metastatic neoplasm;Gamma knife radiotherapy；Dosimetry

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.025

230031合肥市解放軍第105醫院腫瘤放療科

費振樂，男，43歲，碩士，放療醫學物理師，高級工程師。主要從事放射治療物理質控與放療劑量研究。E-mail:feizhenle@21cn.com

蘆東徽，E-mail:18909696223@yeah.net