含吡咯烷生物堿的中草藥致肝竇阻塞綜合征研究進展

張駿飛綜述，劉波，陳從新審校

·綜述·

含吡咯烷生物堿的中草藥致肝竇阻塞綜合征研究進展

張駿飛綜述，劉波，陳從新審校

在臨床上，肝竇阻塞綜合征比較少見，近年來發病率逐年升高。其主要臨床表現為頑固性腹水、黃疸、肝腫大。主要病因是攝入含吡咯烷生物堿的中草藥或植物。目前早期診斷困難，無特效治療方法，主要為對癥和支持治療。本文主要介紹攝入含吡咯烷生物堿的中草藥導致的肝竇阻塞綜合征的發病機制、病理學和臨床表現，以及診斷和治療方面的進展。

肝竇阻塞綜合征；中草藥；吡咯烷生物堿

1920年，Willmot et al[1]描述了一種因攝入千里光后出現高膽紅素血癥、疼痛性肝臟腫大和腹腔積液為主要表現的新的肝臟疾病。1953年Hill將此病命名為肝小靜脈閉塞?。╤epatic veinlet obstruction diseases，HVOD）[2]。后來，Deleve et al[3]研究表明本病的發生最早、最根本的病理學改變是肝竇阻塞，其發展可以沒有小靜脈的參與,因此建議將此病更名為肝竇阻塞綜合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）。近年來，該病報道逐年增加，常見于造血干細胞移植后應用抗腫瘤化療藥物、免疫抑制劑以及服用含吡咯烷類生物堿（Pyrrolizidine alkaloids，PAs）的中草藥后[4，5]。在我國，同樣也存在因對某些植物的認識不夠而導致HSOS的報道逐漸增多。本文就國內外報道的因服用含PAs植物導致的HSOS展開綜述如下。

1 吡咯烷類生物堿

PAs廣泛存在于有花植物中，約有6000余種。主要集中在以下4個科：（1）菊科（Compositae）的菊三七屬（Gynura）、千里光屬（Senecio）、澤蘭屬（Eupatorium）、橐吾屬（Ligularia Cass）和蜂斗菜屬（Petasites）；②蘭科（Orchidaceae）的羊耳蒜屬（Liparis）；③豆科（Leguminosae）的野百合屬（Crotalaria sessilifloral）和豬屎豆屬（Crotalariaiear）；④紫草科（Boraginaceae）的所有屬[6]。在我國，至少有50多種植物含有PAs，臨床常用的有：豬屎豆、野百合、千里光、菊三七、款冬、澤蘭、天芥菜、佩蘭、軟紫草、狗舌草和硬紫草等[7]。在我國，以土三七導致HSOS的報道最多見。土三七分為菊科和景天科兩類，其中，菊科的土三七中含有PAs，被人體吸收后可引起肝小靜脈內皮細胞損害，導致HSOS，而景天科的土三七無肝毒性[8]。

絕大多數PAs生物堿本身及其常規水解產物沒有毒性，但當其到達肝臟后，在細胞色素P450、微粒體單氧合酶、谷胱甘肽轉硫酶的作用下導致對肝臟具有毒性作用，從而引起肝竇內皮細胞及血管內皮細胞損傷、肝細胞破壞。我國香港學者[9]采用高效液體色譜儀光譜測定法分析千里光屬植物提取物中分離出9種有毒性PAs和2種無毒性PAs，并明確了其中6種PAs，PAs毒性含量約為10.82 mg/g草藥，明顯高于德國等國家規定的臨床禁用量或限量（≥1 mg/g草藥），如德國衛生組織要求PAs的攝入量≤1 μg/d，外用量≤100 μg/d，1年累計使用時間不得超過6 w。不同植物的PAs含量不同，有些種類植物PAs含量相對較低，毒性小，常規使用導致肝損害的風險相對較小；有些種類不僅PAs含量高，而且毒性大。也有少數植物雖然含有PAs，但并沒有肝毒性，如見血清、響鈴豆等[10]。不同部位PAs含量也不相同，果實、葉子含量高。同一植物在不同生長期PAs含量也不相同，在花蕾形成期PAs含量最高，幼苗中含量大于成熟植物[11]。

2 發病機制

HSOS的具體發病機制目前仍不是清楚。有研究通過含PAs類植物建立HSOS動物模型，結果證實了該類植物可以直接導致HSOS的發生[12]。有些PAs可能會誘發啟動細胞凋亡程序，從而導致HSOS。多數學者認為PAs在肝臟內經過細胞色素P450等作用后生成的初級代謝產物，如倒千里光堿、PA-氮-氧化物和脫氫-PAs，可導致肝損害，其中脫氫-PAs毒性最強。肝小葉第Ⅲ區肝細胞含有豐富的細胞色素P450，但谷胱甘肽（glutathione，GSH）含量較少，且該區帶竇狀隙內皮細胞（sinus endothelial cell,SEC）的GSH含量更低。因此，PAs更容易造成該區帶損傷，這點與在PAs引起的HSOS的早期病理組織學改變相符[13,14]。當前研究表明HSOS發生的始動因素是肝小葉腺泡Ⅲ區的肝細胞和SEC的損傷[15]，其中，SEC中GSH的缺失、一氧化氮的耗竭、基質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMP）表達增多、血管通透性改變、血管內皮生長因子表達增多及凝血機制異常等均被認為參與了HSOS的發生發展[16～18]。凝血機制異常在HSOS發病過程中所起的作用尚存在爭議。研究顯示，HSOS急性期病變為肝竇損傷,引起肝竇纖維化、肝竇狹窄或閉塞，血流受阻，肝細胞變性和壞死等一系列變化，最后導致中央靜脈纖維化，管腔狹窄和閉塞[19]。亞急性期的特點包括肝竇膠原的沉積、小靜脈壁的硬化、靜脈內層膠原的進一步沉積；慢性期是肝細胞的進一步壞死和靜脈的閉塞。研究表明，導致HSOS的毒素和藥物對肝竇內皮細胞的毒性比對肝細胞的毒性更強[20]。在藥物和毒素的作用下，肝竇內皮細胞屏障形成間隙。在紅細胞進入狄氏間隙時，將肝竇之間的連接切斷，從連接處分離出來的細胞可導致下游血管的栓塞[21]。由于瘀血、缺氧使肝細胞發生變性和壞死，導致肝功能的損害。中央靜脈等小靜脈的內皮細胞也可受累而致管壁水腫、纖維化等。因此，有學者認為HSOS在本質上屬于肝微循環障礙性疾病，肝實質細胞的損害主要是繼發性的。

3 臨床表現

HSOS為臨床少見病。近年來，報道呈增多趨勢,臨床表現多樣化,無特異性，易漏診、誤診、誤治,確診需依賴肝臟穿刺病理學檢查。發病者大多有流行病學依據，如服用過含PAs的中草藥，甚至有患者因食用含當地風味的菜肴導致HSOS的報道[22]。導致人類肝臟毒性的PAs攝入量的波動范圍從0.015 mg.kg-1·d-1至3 mg.kg-1·d-1，持續接觸時間從少于2 w至數月不等，可能與不同植物的PAs含量不同及毒性差異有關。另外，與不同人體肝臟的敏感性及基礎條件差異也有一定的關系，兒童對于PAs的反應比成人更為敏感[23]。

典型的HSOS臨床表現為頑固性腹水、肝區疼痛、肝腫大及黃疸。部分患者還可能出現發熱、惡心、嘔吐、納差或腹瀉等癥狀，約一半患者伴有腎功能異常。根據病情發展的不同程度，部分患者可出現肝功能衰竭，最終導致多器官功能衰竭。

根據HSOS的嚴重程度，可分為三個階段：輕度（有臨床癥狀，但未經治療在100 d內好轉），中度（經特殊治療臨床癥狀于100 d內好轉），重度（發病后100 d經過特殊治療癥狀無好轉或死亡）[24]。

4 輔助檢查

目前，血清學檢測無特異性指標，生化檢查主要表現為肝功能和凝血功能指標異常，血清學和腹水CA125均可升高。王吉耀等采用超高效液相色譜-質譜技術測定因服用土三七導致的HSOS患者血清，結果檢測到吡咯-蛋白質的共價結合物，該結合物可作為血液檢查的生物學標志物，用于識別患者是否攝入含吡咯生物堿的物質[25]。Shulnanet al報道對于先前無肝病的患者，可進行經靜脈（通常經頸靜脈）穿刺，測量肝靜脈壓力梯度，超過10 mmHg對HSOS有特殊性診斷意義，其特異性＞90%，敏感性可達60%。

在HSOS早期階段，超聲檢查沒有任何特征性表現。隨著病情的進展，其肝靜脈及其相關分支的聲像圖可能會有改變[26]。有研究[27，28]發現肝臟增強CT對急性期表現已顯示出明顯的優勢，特點如下：1）平掃期提示肝臟彌漫性腫大、腹水，肝臟密度表現為斑片樣不均勻密度減低和彌漫性密度減低兩種；2）增強動脈期提示肝內多發網狀纖細血管，肝動脈呈增粗、扭曲，肝內可見小斑片樣“地圖狀”強化；3）門靜脈期呈特征性的地圖狀、斑片狀強化和低灌注區，兩者呈高低密度相間的地圖狀、斑片狀改變，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段明顯變扁，遠端不擴張亦無側支循環，下腔靜脈、門靜脈周圍呈暈征或軌道征，胃腸道多無淤血表現；（4）延遲期肝內仍可有斑片、地圖狀的低密度區存在，無強化區可提示局部肝組織嚴重的淤血及壞死。最近有研究[29，30]顯示，磁共振成像（MRI）檢查還可表現為肝實質片狀信號增強，與肝竇瘀血相一致。陳華忠[31]等通過對45例HSOS患者臨床資料研究顯示，肝臟CT、MRI檢查診斷HSOS的敏感性和特異性都高于肝臟超聲檢查，可替代肝組織學檢查。

5 診斷

我國是中草藥大國。由于中草藥成分繁雜，患者往往無法詳細說清用藥情況，加之該病又缺乏特異性的臨床表現，導致關于中草藥引起的HSOS診斷混亂。目前，只有在排除其他疾病，如移植物抗宿主疾?。℅VHD）、肝豆狀核變性、布-加綜合征和肝臟腫瘤等才考慮該病。國際上使用的Baltimore標準（見表1）和Seattl標準（見表2）僅適用于診斷造血干細胞移植術后20 d左右的HSOS患者，缺乏影像學標準，針對含PAs中草藥引起的HSOS也尚無統一的診斷標準。

表2 HSOS的Seattle診斷標準

表1 HSOS的Baltimore診斷標準

肝穿刺活檢組織學改變（肝竇淤血、匯管區纖維組織增生）是診斷的金標準。但肝穿刺活檢為有創檢查，由于可能存在血小板減少、凝血異常和大量的腹腔積液等肝臟活檢的禁忌證，此項檢查經常被推遲，且輕癥患者病變可能不均勻，尤其是在疾病的早期階段，容易導致假陰性結果[32，33]，從而影響診斷。故經皮肝穿刺活檢對HSOS的診斷價值有限，臨床比較容易把握的診斷方法是影像學的檢查和血清學標志物的檢測。目前，HSOS的影像學表現和血清標志物檢測表現均有報道，但多缺乏病理學支持，或者僅為個別病例報道，缺乏共性表現。如果能夠運用磁共振波譜分析尋找某種有利于中草藥引起的HSOS的吡咯-蛋白質變化特征，將為今后制定中草藥引起的HSOS的診斷標準提供幫助。

6 實驗研究

多數學者應用中草藥、野百合堿和環磷酰胺建立HSOS動物模型，通過肝臟病理學檢查判斷造模成功率，但沒有觀察影像學表現。有學者進行的體外實驗研究發現含PAs的草藥可導致HSOS的發生，并用提取的物質培養細胞，觀察發現其肝毒性與草藥提取液中PAs的含量成正比[34]。也有學者應用丹參或川芎干預土三七誘導大鼠HSOS，判斷丹參或川芎等能阻斷HSOS的發生，但尚無實驗應用丹參等治療HSOS的實驗研究，也沒有關于血清學標志物檢測和影像學檢查的研究。

7 預防和治療

眾所周知，HSOS預后較差，無特效藥物，晚期病程不可逆。因此，如何預防及早期治療成為防治的重點。對于存在高危因素的患者可采取以下預防措施：1）抗凝或抗血栓治療，應用肝素或低分子量肝素等；（2）熊去氧膽酸可減輕膽汁淤積，降低HSOS的發生率和病死率；（3）活血化瘀、改善微循環。目前療效最為肯定的藥物為去纖苷，該藥具有抗血栓、抗局部缺血、抗炎性反應的特性。大量研究[35]表明丹參具有改善血液流變學、抗血小板聚集、抗血栓、抗肝纖維化的作用。有學者將丹參應用于土三七誘導的HSOS的動物實驗研究，結果顯示丹參組HSOS的發生率明顯低于對照組，說明丹參對該病有一定的預防作用[35]。當發生HSOS時，可給予對癥治療和一些藥物輔助治療，如熊去氧膽酸、糖皮質激素、低分子量肝素等，必要時可經頸靜脈肝內支架門體分流術（TIPS）或者肝移植術。

8 展望

近年來，由于服用了含PAs植物的食品和藥品引起的HSOS病例越來越受到全世界的關注，一些人也因此對含中草藥也產生了質疑。在1989年，WHO頒布了《IPCS健康與安全指南第26號：吡咯里西啶類生物堿的健康和安全指南》[36]。同時，美國、加拿大、印度尼西亞和澳大利亞等許多國家對谷物中含PAs植物的種子污染均做了嚴格的限制，對含有PAs植物的藥品均發布了禁止或限制出售的規定。但是，我國尚未制定出中草藥中含PAs的限量標準，并且已有27種含千里光組方的中成藥獲得國家食品藥品監督管理局的批準生產[11]。對于HSOS有如下問題亟待解決：（1）我國是中草藥大國，自種草藥保健或藥用非常普遍，易導致HSOS的發生。故對于HSOS應防重于治，避免主要危險因素尤其重要，應加強立法，以加強監管；（2）目前診斷主要依賴肝臟病理學，鑒于肝活檢的局限性，需尋找血清學依據和影像學依據，以制定含PAs的中草藥引起的HSOS診斷標準；（3）我國為乙型肝炎高發區，在民間中草藥被廣泛應用。因此存在乙型肝炎和HSOS重疊發生的可能，這部分患者如何識別與處置還是一個困難；（4）何時開始溶栓治療也是需要研究的問題。如已發生嚴重的并發癥如肝功能衰竭，還能否用去纖苷安全地進行溶栓也是一個問題；（5）靶向性炎性介質／免疫調控治療可能是今后研究方向之一。

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（收稿：2014-04-15）

（校對：陳從新）

Increased challenge in traditional Chinese medicine containing pyrrolizidine alkaloids-induced hepatic sinusoidal ob-

Zhang Junfei，Liu Bo，Chen Congxin.Department of InfectiousDiseases，105 Hospital of PLA，Hefei

230031，Anhui Province，China

Hepatic sinusoidal obstruction syndrome is rare clinically，but the incidence is recently increased.The clinical manifestations are mainly refractory ascites，jaundice and hepatomegaly．The main causes is the ingestion of pyrrolizidine alkaloids-containing herbs or plants.The early diagnosis is currently difficult.There is no specific therapy for patients with hepatic sinusoidal obstruction syndrome，except for symptomatic and supportive therapy.This review mainly discuss the mechanism，pathology，early diagnosis，and therapy of this entity.

Hepatic sinusoidal obstruction syndrome；Traditional Chinese medicine;Pyrrolizidine alkaloids

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.033struction syndrome

230031合肥市安徽醫科大學解放軍臨床學院第105醫院感染病科

張駿飛，男，33歲，博士研究生，主治醫師。主要從事肝病診斷與治療學研究。E-mail:zhangjunfei105@aliyun.com

陳從新，E-mail:congxinc@aliyun.com