急性腦梗死患者危險因素探討

李時雙，陳大偉，王建昌*，談維潔，孫津津

(1.大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2.北京空軍總醫院老年病科，北京 110142)

腦梗死(cerebral infarction，CI)已成為當今嚴重危害人類健康、影響人們生活質量的最常見腦血管疾病之一。在我國發病率呈逐年上升趨勢?，F有的研究一致表明CI的形成是多種危險因素共同作用的結果。傳統的危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、性別、年齡等，美國腎臟數據系統報告顯示血液透析患者CI發病率為15.1%[1]。輕度及中度腎功能不全是否與CI的發生相關呢，本研究對ACI患者腎功能變化、白細胞計數(white blood cell，WBC)，血尿酸(serum uric acid，SUA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平及頸動脈內膜中膜厚度(intima media thickness,IMT)等進行回顧性分析，探討其主要的危險因素，以便為臨床早期識別和預防急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009—2013年在北京空軍總醫院神經內科住院的ACI患者(ACI組)360例,均為急性期發病7d內的患者，男性249例,女性111例,年齡34～90歲，平均(63.3±11.6)歲，ACI診斷按照中華醫學會第四屆全國腦血管病會議修訂的標準執行[2]。所有患者均經頭顱CT、MRI檢查證實有責任病灶。排除標準如下。①近期內有嚴重感染、嚴重肝臟、尿毒癥及心肺功能異常者;②正在服用抗癲癇藥、左旋多巴、甲氨蝶呤、茶堿和避孕藥,發病前1個月內服用維生素B6、維生素B12、葉酸和其他藥物者;③合并自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者；④嚴重營養不良和有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)家族史者；⑤病歷資料不全者。另選同期北京空軍總醫院正常體檢者85例為對照組,男性41例,女性44例,年齡25～67歲，平均(47.6±9.5)歲。2組年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病史采集：回顧性收集360例ACI患者的性別、年齡、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，高血壓(hypertension，HBP)、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心房顫動(atrial fibrillation,AF)病史、吸煙史等一般臨床資料。

1.2.2 血常規、生化檢查：入院次日清晨空腹8h以上經前臂靜脈采血，分別測定WBC、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood ureanitrogen，BUN)、SUA。

1.2.3 危險因素評估標準：①高血壓及糖尿病診斷標準參照文獻[3]。腎功能不全根據腎臟病膳食改良試驗公式估算腎小球率過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)=90～160mL·min-1·1.73m-2)為正常參考范圍[4]。吸煙史，按平均每天至少吸1支，且連續吸煙時間≥1年，包括現在正在吸煙和已經戒煙(戒煙時間不限)的患者。②血漿Hcy水平的測定，入選患者均于入院次日清晨抽取空腹靜脈血3ml，注入抗凝管中，離心分離血漿，采用速率法測定Hcy，5～15μmol/L為正常，Hcy≥16μmol/L為HHcy[5]。③檢測雙側頸總動脈及頸動脈分叉處，雙側頸內動脈、椎動脈，仔細觀察頸動脈內膜，測量IMT，確定是否有動脈粥樣硬化斑塊形成，正常IMT值應<1.0mm,IMT>1.2mm為頸動脈斑塊(carotid artery plaque，CAP)形成。

2 結 果

2.1 2組各項指標比較：ACI組男性、AF、HHcy、T2DM、吸煙、CAP、HBP者比例均高于對照組(P<0.05或P<0.01)，ACI組SBP、DBP、Hcy、WBC、SUA、TC、LDL-C均明顯高于對照組(P<0.01)，2組間年齡、eGFR水平、BUN、SCr、TG、HDL-C指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

GroupsnGender(male,%)Age(years)AF(n,%)HHcy(n,%)T2DM(n,%)Smoking(n,%)CAP(n,%)ACI group360249(69.16)63.26±11.6335(9.72)190(52.78)111(30.83)174(48.33)275(76.38)Control group8541(48.23)47.55±9.462(2.36)11(12.94)9(10.59)16(18.82)21(24.71) χ213.2710.6293.98044.06215.28024.47582.471 P0.0000.5290.0460.0000.0000.0000.000GroupsnHBP(n,%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)eGFR(mL·min-1·1.73m-2)30-60?>60-90#Hcy (μmol/ L)WBC(×109 /L)ACI group360195(54.17)147.94±19.4684.94±11.4076.79±8.3250.47±7.3119.04±9.867.30±1.80Control group8515(17.65)132.66±10.3976.78±7.0577.26±9.3353.27±2.8113.71±3.196.241±1.10 t36.8007.0046.3150.2470.6376.8735.209 P0.0000.0000.0000.8050.5340.0000.000GroupsnBUN(mmol/ L)SCr(mmol/ L)SUA(mmol/ L)TC(mmol/ L)TG(mmol/ L)HDL-C(mmol/ L)LDL-C(mmol/ L)ACI group3606.48±3.2869.85±24.40312.57±89.234.76±0.981.71±1.001.11±0.303.11±0.75Control group856.35±2.3368.93±17.08278.09±64.344.06±0.551.67±0.851.11±0.252.54±0.54 t0.3610.3303.3596.4030.3350.0856.578 P0.7180.7180.0010.0000.7380.9320.000

*eGFR 30-60mL·min·1.73m-2;# eGFR>60-90mL·min-1·1.73m-2

AF：atrial fibrillation；HHcy：hyperhomocysteinemia；T2DM：type 2 diabetes mellitus；CAP：carotid artery plaque；HBP：hypertension；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；eGFR：estimated glomerular filtration rate；Hcy：homocysteine；WBC：white blood cell count；BUN：blood ureanitrogen；SCr:serum creatinine；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；TG：triglycerides;HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol；LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol

2.2 Logistic回歸分析：以是否有CI(無CI=0，有CI=1)為因變量，以男性、年齡≥65歲、吸煙史、HBP、SBP、DBP、WBC、SUA、TC、CAP、T2DM、Hcy、AF、eGFR、TG、HDL-C、LDL-C、SCr及等多個因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果表明男性、年齡≥65歲、吸煙，HBP、T2DM、AF、CAP病史及SBP、DBP、Hcy、WBC、SUA、TC、LDL-C水平升高是ACI發生的危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 ACI危險因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor logistic regression analysis on risk factors for ACI

HBP：hypertension；T2DM：type 2 diabetes mellitus；AF：atrial fibrillation；CAP：carotid artery plaque；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；WBC：white blood cell count；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；Hcy：homocysteine

3 討 論

近年來我國流行病學資料表明，腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，我國腦血管疾病的發病率和病死率明顯高于心血管疾病。由于人們生活習慣的改變，各種社會壓力的存在，ACI的發病年齡已趨于年輕化，本研究2組間年齡的比較差異無統計學意義，但回歸分析顯示高齡患者ACI的發病風險是明顯增高的。

本研究中吸煙、男性、HBP、T2DM、AF是ACI的危險因素，與傳統觀念相同。SBP、DBP的升高與ACI的發生有關，有研究[6]表明，DBP每升高7mmHg，卒中風險升高2倍；另有研究[7]顯示在同一DBP水平,隨著SBP水平的升高腦卒中事件發病危險增加;在同一SBP水平,隨著DBP水平的升高腦卒中事件發病危險增加；以單純DBP增高常見于青中年患者。提示我們在臨床上對DBP的控制仍然重要。本研究中ACI組CAP者的比例明顯高于非ACI組，回歸分析顯示CAP為ACI危險因素，且頸動脈粥樣硬化程度越高，發生嚴重缺血性腦卒中的危險性越高[8]。

本研究還顯示,SUA水平的升高是ACI發生的危險因素,與既往研究[9]結論一致。因此，對于腦梗死高?；颊邞敵Ｒ帨y定SUA水平,盡早發現高尿酸血癥,并給予有效的治療,從而預防ACI的發生。WBC升高也是ACI危險因素，腦卒中的發生主要是由于腦動脈血管粥樣硬化，有研究[10]證實巨噬細胞及T淋巴細胞在動脈粥樣硬化形成中起著主導作用，白細胞可能參與斑塊破裂的形成并介導急性血栓事件的發生。有研究[11]發現WBC可預測未來缺血性卒中的發生，WBC水平每升高1.8×109/L，卒中風險會升高20%。提示應積極控制炎癥活動，以改善ACI的預后。本研究顯示HHcy是ACI危險因素，與國內外[12-13]研究結果一致；Hcy被認為是通過對血管內皮的損害、血管平滑肌的增生造成動脈粥樣硬化及血栓形成主要的原因，Hcy與腦血管疾病風險的增加有緊密的關聯，有研究[14]顯示,吸煙有可能作為Hcy增高的主要因素加速缺血性腦血管病的發生和發展。Lee等[15]發現，對HHcy者聯合葉酸及維生素B補充治療對預防男性初發腦卒中的發生起到一定的作用。

另外，本研究特別對以eGFR反映的腎功能變化與ACI關系進行分析，結果顯示eGFR輕度和中度下降的ACI患者，2組比較差異并無統計學意義(P>0.05)，但Nakayama等[16]以1 977個受試者為研究對象在Ohasama研究中，以計算肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)反映腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)，發現40mL/min70mL/min者的1.9倍，其腎功能降低所引起CI的具體機制并不清楚。但有研究[4,17]均提示用SCr通過腎臟病膳食改良試驗公式估算的GFR較Ccr反映GFR更準確。本研究結果與Nakayama等[16]得出的結果不一致，可能與病例數少有關，故還需行大樣本的研究探討輕-中度GFR下降與ACI的關系。此外，本研究ACI組LDL-C水平較對照組明顯升高，但未進入多因素Logistic回歸方程，其原因有待進一步探討。

綜上所述，CI是遺傳、環境和不良生活習慣等共同作用的結果。本研究結果表明男性年齡≥65歲、吸煙、HBP、T2DM、CAP、AF，SBP、DBP、WBC、TC、Hcy水平升高是ACI發生的危險因素，因此積極控制可控制的危險因素，如倡導戒煙，有效及時控制血壓、血糖，調脂治療仍然是預防和治療ACI的關鍵，越來越多的臨床和實驗研究表明控制和消除這些危險因素可以明顯減少ACI的發生，改善患者預后，提高患者生活質量。

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