“三聯”用藥治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后殘余痛的療效觀察

馬樹偉，姚曉光，申 勇，丁文元，張文武，伍鵬歡

(河北醫科大學第三醫院脊柱科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebral plasty，PVP)和經皮后凸椎體成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)對老年骨質疏松椎體壓縮性骨折均有較好的療效，且具有創傷小、快速緩解疼痛和恢復活動能力的優點[1]，臨床上被廣泛應用。然而，隨訪中我們發現，部分患者存在術后疼痛緩解不徹底或者術后一段時間出現再疼痛的情況。我院對2011年6月—2012年12月因骨水泥椎體成形術后疼痛而前來就診的患者采用抗骨質疏松“三聯”用藥療法，取得了較為滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入患者51例，男性24例，女性27例；年齡60～82歲，平均71.7歲；于我院行PVP或PKP手術37例，外院手術14例；單椎體成形19例，雙椎體成形22例，三椎體成形10例。

1.2 納入標準：①因骨質疏松性椎體壓縮骨折而接受PVP或PKP治療，時間不超過1個月；②術后腰背部疼痛緩解不徹底或緩解一段時間后疼痛再現，伴或不伴其他部位疼痛，經休息、理療等治療無效者；③雙能X線骨密度儀測定骨密度診斷為骨質疏松癥，骨密度T值<-2.5；④影像學檢查除外椎體、椎弓根、橫突等新發骨折情況；⑤能接受定期隨訪，充分知情應用唑來膦酸可能出現的藥物不良反應，同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準：①除外病理性及代謝性骨質疏松；②影像學檢查提示存在新發骨折；③對雙磷酸鹽過敏，低血鈣，肝腎功能不全；④拒絕使用唑來膦酸，充分知情后猶豫，不簽署知情同意書者。

1.4 治療方法：給予鈣爾奇D(美國惠氏公司)口服，600mg/次，1次/d，骨化三醇膠丸(蓋三淳，青島正大海爾)口服，0.25μg/次，2次/d，均連續使用1年；靜脈滴注唑來膦酸5mg(規格100mL，5mg,瑞士諾華公司)，滴注時間不少于15min，1次/年，給藥前予以生理鹽水500mL充分補水，滴注完畢后再予以100mL生理鹽水沖洗輸液管滴注，并囑患者多飲水。

1.5 觀察內容及評價方法：治療后1、3、6個月進行隨訪，隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)衡量患者疼痛劇烈程度，0為無痛，逐級遞進，10分為劇烈疼痛；改善率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunctional index，ODI)評價患者生活質量。分別測定治療前后骨密度，以了解骨密度變化情況。治療期間，檢測治療后血鈣、血磷、肝腎功能及心電圖，并觀察藥物的不良反應情況。

2 結 果

2.1 療效評定結果：治療后1、3、6個月VAS、ODI評分與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05);治療后3個月與6個月VAS、ODI評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

治療后6個月骨密度為(0.813±0.028)g/m2,與治療前(0.723±0.060)g/m2比較有所改善，差異有統計學意義(t=9.601，P<0.05)；VAS改善率50%～100%，平均(74.1±0.15)%。

TimeVAS ODIBefore treatment4.09±0.9436.55±3.361 month after treatment2.91±0.70?24.73±3.61?3 months after treatment1.27±0.65?20.73±4.13?6 months after treatment1.09±0.70?19.82±3.52?

*P<0.05vsbefore treatment byqtest

VAS：visual analogue score;ODI:oswestry dysfunctional index

2.2 安全性指標：研究期間有6例患者出現發熱、流感樣癥狀、骨關節或肌肉軟組織疼痛等不良反應。其中4例可耐受，囑其多飲水，未行特殊處理；2例過于敏感，給予非甾體抗炎藥對癥處理，癥狀逐漸消失。治療期間所有患者血鈣、肝腎功能及心電圖均未見明顯異常。

3 討 論

骨質疏松癥是以骨小梁變細、斷裂、數量減少，皮質骨多孔、變薄為形態特征的骨病。它可導致骨的脆性增高，骨折危險性增加[2],常見于老年人和絕經后婦女。伴隨著人口老齡化的迅速發展，骨質疏松發生率呈現逐年上升趨勢，致使骨質疏松性椎體壓縮骨折發生率也隨之增加。PVP和PKP因能在短時間內加強脊柱穩定性，減輕患者疼痛，縮短臥床時間而被廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，效果肯定。然而，亦有部分患者存在術后疼痛緩解不徹底或者出現再疼痛情況。有學者[3]認為這類疼痛與傷椎注入骨水泥后強度的增加對鄰近椎體產生影響有關。筆者認為在骨質疏松的病理基礎上，骨小梁脆性增加，而骨水泥注入后不規則的分布所導致的應力分布不均會加劇骨小梁的破壞也與這類疼痛有關。骨質疏松癥是一種全身性骨骼疾病[4]，大多數患者都有彌漫性骨痛，而這種疼痛是單純骨水泥成形術所無法完全解決的。可見系統的抗骨質疏松治療意義重大。

雙膦酸鹽是治療與預防骨質疏松癥的一線藥物[5]。唑來膦酸作為新一代的雙膦酸鹽制劑，用于絕經后骨質疏松及老年性骨質疏松均能明顯增加骨密度，改善骨量，降低骨折風險[6]，它對骨表面某些結構有高親和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通過抑制甲羥戊酸代謝的關鍵酶，抑制破骨細胞對骨的破壞溶解，同時可以被破骨細胞攝取，抑制破骨細胞的活性并誘導破骨細胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨細胞，產生正向骨平衡，從而增加骨量[7]，有效降低發生骨折的風險。郝杰等[8]研究表明，唑來膦酸安全性高，患者依從性好，是治療骨質疏松癥較為理想的選擇。鈣劑和維生素D是防治骨質疏松的基礎用藥，合理的鈣劑和維生素D的補充對預防和治療骨質疏松有重要意義，唑來膦酸和鈣劑、維生素D聯合應用能起協同和加強作用，能獲得更好的治療效果。本組51例患者接受“三聯”用藥后VAS、BMD、ODI評分較治療前均有改善，說明在PVP或PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后進行系統抗骨質疏松治療，能有效改善骨密度，進一步緩解疼痛，使患者獲得更好的治療效果。

當然，靜脈使用唑來膦酸治療后在短期內可出現發熱、腰痛、肌肉疼痛等急性期反應[9],本組患者在治療過程中有6例出現發熱、流感樣癥狀、骨關節或肌肉軟組織疼痛等不良反應，4例可耐受，囑其多飲水，未行特殊處理，2例過于敏感，給予非甾體抗炎藥對癥處理，癥狀逐漸消失。治療期間所有患者血鈣、肝腎功能及心電圖均未見明顯異常。由此可見，唑來膦酸近期及遠期的不良反應均較小。

總之，抗骨質疏松“三聯”用藥能有效緩解PVP或PKP術后腰背部殘余痛，并且顯著增加骨量，改善骨密度，提高患者生活質量，臨床療效肯定，值得推廣應用。當然，本組樣本量有限，未行對照研究，同時隨訪時間不長，這是筆者下一步的努力方向。

[1] 李寧建，章中良，朱奇劍.PVP和PKP治療骨質疏松性骨折的臨床觀察[J].河北醫科大學學報,2012,33(8):940-941.

[2] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1)：2-17.

[3] 李瑩，寧永明，張春霖,等.唑來膦酸治療椎體成形術后殘余疼痛早期療效觀察[J].中華創傷雜志，2011，27(5)：46-47.

[4] 林華，徐天舒，范璐,等.唑來膦酸鹽干預絕經后骨質疏松癥對骨量的影響[J].中華骨科雜志，2011,31(12)：1331-1336.

[5] 高春香，張劍，張坤娟,等.伊班膦酸鈉對糖皮質激素引起的家兔骨質量下降的預防作用[J].臨床薈萃，2012，27(1):42-45.

[6] 趙方，叢寶華，宋飛.密固達治療女性絕經后及老年性骨質疏松癥療效分析[J].中國骨質疏松雜志,2011,17(10)：915-916.

[7] 甄東，邱冰.唑來膦酸治療35例原發性骨質疏松癥的療效及觀察[J].中國骨質疏松雜志,2012,18(2)：166-168.

[8] 郝杰，胡偵明，張曉軍,等.唑來膦酸治療老年原發性骨質疏松癥的臨床安全性觀察[J].中國骨質疏松雜志，2013,19(1)：61-63.

[9] COLEMAN R,BURKINSHAW R,WINTER M,et al.Zoledronic acid[J].Expert Opin Drug Saf,2011，10(1):133-145.