鹽酸右美托咪定輔助局部麻醉下闌尾切除術的臨床觀察

王桂平，常立華，張 鵬，白 廣

(天津市大港油田總醫院手術麻醉科，天津 300280)

我院以往闌尾切除術麻醉一般多采用硬膜外麻醉，當遇到椎管內麻醉禁忌證的患者，如脊椎畸形或疾病、凝血功能異常時，則選用全身麻醉，而當患者并發癥較多時(如糖尿病、哮喘、腦梗死后遺癥等)及其他綜合評價較低(如高齡、瘦弱等)時，則選用局部麻醉。單純局部麻醉痛覺阻滯不完善且無肌肉松弛作用，患者術中要承受較大痛苦，常伴有呻吟、四肢躁動等，甚至不能配合醫生操作，嚴重時可引起血流動力學波動。近年來隨著麻醉技術不斷提高、鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)等麻醉藥品的使用，使得有椎管麻醉禁忌證及并發癥較多的患者可以在局部麻醉下完成手術?；仡櫸以?0例急性闌尾炎在Dex輔助局部麻醉下行闌尾切除術，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年7—12月ASA Ⅰ～Ⅱ級局部麻醉下行闌尾切除術患者40例，男性22例，女性18例，年齡21～82歲，平均(56.2±10.8)歲。隨機分為觀察組20例(泵注Dex)和對照組20例(泵注氯化鈉溶液)，2組均剔除體質量過大(>80kg)、心功能不全者。所有患者無心、肺、肝、腎等功能異常，無精神病、癲癇及過敏等特殊病史，無長期使用血管活性藥物史。

1.2 麻醉方法：2組均不使用術前針，入室后建立外周靜脈通道，使用飛利浦 MP50監護儀常規監測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation of blood,SpO2)、心率(heart rate,HR)。

觀察組于術前20min開始使用Graseby3500靜脈泵注Dex 0.6～0.7μg/kg，持續15min后，改為0.2～0.3μg/kg，并同時給予地左辛(1mL∶5mg，江蘇揚子江藥業集團有限公司)5mg靜脈滴注，再2min后給予咪達唑侖(2mL∶10mg，江蘇恩華藥業股份有限公司)1～2mg，患者意識消失，手術開始，視患者呻吟、四肢躁動、配合程度追加咪達唑侖及枸櫞酸舒芬太尼(1mL∶50μg，湖北宜昌人福藥業有限公司)，術畢前10min停止泵注Dex，術畢呼之能應，對答切題，安返病房。對照組將Dex改為氯化鈉溶液，輸注方法及其他輔助藥物用法與觀察組相同。

記錄患者在入室(T0)、泵注Dex(氯化鈉溶液)15min(T1)、切皮(T2)、手術5min(T3)、手術15min(T4)時的血流動力學改變及不良反應的發生例數。觀察術中患者的合作程度并進行評級。優，術中安靜，無呻吟、不適及四肢躁動，能配合醫生操作；良，手術中有呻吟、輕度疼痛不適及無四肢躁動，尚能配合醫生操作；差，手術中常呻吟、中度到重度疼痛不適及四肢躁動，不能配合醫生操作，嚴重影響手術進行。

2 結 果

觀察組在T0～T4時MAP、HR、SpO2較平穩，其中T2～T4與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余時點兩組比較差異無統計學意義，見表1。

*P<0.05與對照組比較(重復測量設計資料的方差分析)

MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；SpO2：oxygen saturation of blood

觀察組高血壓[收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg]、心動過速(HR>100次/min)、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)發生率明顯低于對照組，2組低血壓(血壓<90/60mmHg)、心動過緩(HR<60次/min)發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術中不良反應比較 (n=20，例數)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

觀察組術中合作度評級優良18例(90.0%)，對照組優良8例(40.0%)，差異有統計學意義(P<0.05);2組術中合作度評級為差的分別有2、12例，需追加枸櫞酸舒芬太尼方可使手術順利進行，其差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術中合作度比較 (n=20，例數)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

3 討 論

理想的外科手術對麻醉效果有較高的需求，希望有足夠的鎮痛、鎮靜、肌肉松弛度和平穩的血流動力學支持。而隨著現代社會生活水平的提高，人們對手術質量的要求越來越高，也相應的對術中麻醉的舒適度的要求越來越高。滿意的鎮痛、鎮靜，可以降低患者對手術的恐懼及預期帶來的壓力，也可以降低手術中的應激反應，確保手術的順利進行。

Dex是美托咪定的右旋異構體，它是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及催眠等作用，幾乎無呼吸抑制，是一種容易喚醒的鎮靜劑[1-4]。使用Dex期間患者能保持良好的自主呼吸是至關重要的，Dex可適用于無氣管插管的患者的鎮靜[5]。因此，近年來Dex已廣泛應用于需硬膜外麻醉、腰麻、區域阻滯、局部麻醉的手術輔助鎮靜，并取得了較好的麻醉效果[6-8]。Dex對血流動力學的影響取決于它對中樞或是外周的α2受體的作用占優勢。快速注射該藥的初始反應是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，結果是血管收縮、血壓短暫升高，由于中樞去交感作用很快占優勢，接著出現血壓下降和HR減慢[9]。而Hall等[10]研究發現，給予負荷劑量后再采用小劑量(0.2μg·kg-1·h-1)維持，所產生的鎮靜效應與高劑量(0.6μg·kg-1·h-1) 維持所產生的效應相似。李彥文等[11]也認為Dex具有鎮靜作用，隨著劑量的增大，其臨床效應強度無明顯差異，但恢復時間延長。故應用時不建議快速、大劑量注入。本研究中觀察組低血壓和心動過緩等的不良反應發生較對照組略有增加，但未發生高血壓，且變化都較緩和。這應與Dex的上述作用且泵入藥物的速度緩慢和泵入劑量較小有關。低血壓通過擴容處理一般均可恢復正常；心動過緩多發生于基礎心率較慢者，即入室HR 55～65次/min，使用Dex后最慢可降至45～48次/min，予以抗膽堿藥后均可恢復正常，故不建議在完全性束支傳導阻滯患者中應用。

Dex對自主呼吸沒有影響、應激反應極小的優點在本研究中尤為突出。單立新等[12]研究發現Dex可降低進行局麻操作時的疼痛感覺，明顯減少局麻藥的用量。Ramsey等[13]發現，Dex不改變成人靜息狀態下的通氣量，對呼吸中樞無抑制作用，使用推薦劑量的10～15倍，SpO2及動脈血PaCO2仍能維持在正常范圍。Ma等[14]的研究也發現，使用Dex的患者所經歷的氣道事件和呼吸抑制比異丙酚組少。

本研究觀察組泵入Dex后于各時點均無呼吸抑制且SpO2無明顯變化，而對照組有4例呼吸抑制，其中3例SpO2下降至90%；1例SpO2下降甚至低于85%，需通過托下頜、置入口咽通氣道方可恢復正常。筆者認為在本研究中，鎮痛鎮靜的不足，使患者血壓增高明顯，各種應激反應較為突出，患者呻吟、四肢躁動，不能配合醫生手術，而為了手術能夠順利進行，需要麻醉醫生增加咪達唑侖及舒芬太尼的用量，使患者呼吸中樞受到抑制，才會導致呼吸抑制、血氧下降等情況的出現，而使用Dex的患者幾乎無此現象的發生。

總之，Dex輔助局麻下闌尾切除術時對血流動力學的影響輕微且可控制，基本平穩，應激反應極少，減少了鎮靜鎮痛藥物的使用，是有效且安全的。

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