寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩的臨床療效

潘軍偉，郝定均，黃大耿，賀寶榮，方向義，許正偉

寰樞椎關節是頸椎重要的關節，決定著頸椎主要的活動功能。炎癥、創傷、骨折和腫瘤等均可導致寰樞椎關節失穩，寰樞椎失穩可能進一步引起脊髓神經損傷，出現四肢癱瘓或呼吸障礙，嚴重者威脅患者生命。寰樞椎側塊或椎弓根螺釘因其良好的三維穩定性被廣泛使用，具有良好的臨床效果[1-5]。但是寰椎側塊螺釘經常因術中出血量大而無法完成置釘，寰椎椎弓根螺釘對于后弓高度<4 mm的患者并不適用，有研究表明12%～25.6%的人群并不適合使用椎弓根螺釘技術[6-7]。寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術將寰椎的力學固定點選在后弓，樞椎使用螺釘以保持最佳的力學穩定性，生物力學研究表明其具有臨床使用可行性，而目前關于該技術的臨床研究鮮有報道。2009年12月～2012年12月，本院使用寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術(簡稱鉤釘棒技術)治療寰樞椎失穩36例，獲得了良好的臨床效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年12月～2012年12月行寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術治療寰樞椎失穩的患者共46例。排除標準：①隨訪<6個月的患者；②手術非同一組醫生完成者。符合標準有效隨訪資料36例。

36例患者中男26例，女10例；年齡21～66歲，平均42.3歲。致傷原因：異物砸傷6例，高處墜落6例，交通事故11例，摔傷10例，不明原因3例。其中陳舊性齒突骨折20例，新鮮齒突骨折8例，游離齒突3例，橫韌帶斷裂2例，類風濕性關節炎3例。有脊髓損傷癥狀者28例，日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[8]9.3±1.8分；有頸枕區疼痛癥狀者30例，頸枕區視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[9]3.9±1.1分；36例患者頸椎障礙功能指數(neck disability index, NDI)[10]術前27.6±8.3；有發作性眩暈癥狀者6例；寰樞椎脫位26例，術前均行顱骨牽引術并達到復位。影像學檢查：本組患者入院后均常規行頸椎正側位X線片、三維CT、頸椎MRI檢查。根據Anderson等[11]關于齒突骨折分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型6例。頸椎MRI檢查提示所有患者脊髓儲備空間不同程度減少，23例患者有不同程度的脊髓受壓， 10例脊髓受壓節段髓內出現T2加權像高信號改變。

1.2 術前準備

有寰樞椎脫位患者入院后均行小重量顱骨牽引術，牽引重量3～5 kg，定期床旁X線拍片檢查，根據復位情況，及時調整牽引重量。術前全部達到復位。

1.3 手術方法

所有患者均在全麻下進行手術，取俯臥位，調整頭頸部位置，C形臂X線機透視確定寰樞椎復位情況，保持顱骨牽引維持穩定。沿頸后正中縱向切口，長度8～12 cm，顯露寰椎后弓及樞椎側塊。游離寰椎后弓的軟組織，以后弓結節為參照點，游離結節外10 mm即可；注意勿損傷到硬膜，用試模游離寰椎后弓與硬膜間隙。將寰椎椎板鉤輕柔掛入后弓，樞椎椎弓根螺釘進釘點為側塊中央垂直線的中點，磨去進釘點的骨皮質，磨鉆沿椎弓根峽部上面和內面皮質進入椎弓根，螺釘向頭側傾斜25°，向中線傾斜15°～25°。置鉤、釘完畢后，選擇合適曲度，裁剪適當長度連接棒，擰緊螺母，兩側均按此操作過程，之后安裝橫連棒。X線確定內固定位置良好，頸椎曲度好，打磨寰椎后弓、樞椎椎板，取髂骨修剪合適大小植入寰樞椎之間，并在植骨中空位置放入經慶大霉素處理的松質骨。沖洗傷口、止血，留置傷口引流管1根，逐層縫合傷口。術后使用頸托固定，抗生素使用24～72 h預防感染，常規使用激素和脫水藥物，術后48 h拔除引流管。

1.4 隨訪及評價指標

隨訪時間：出院后佩帶頸托3個月，術后1年內每3個月來院復查，之后每年1次。復查時行X線及三維CT重建觀察植骨融合和內固定位置情況，并結合患者臨床癥狀評估治療效果。

評估術中出血量、手術時間及并發癥，術后根據末次隨訪JOA評分及改善率、VAS評分、NDI評分、植骨愈合率及手術并發癥(椎板鉤或螺釘松動、假關節形成等)進行評價。

JOA改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。

2 結 果

36例患者均順利完成手術，72個寰椎椎板鉤和72個樞椎椎弓根螺釘成功安置。術中未發生血管、脊髓、神經損傷或腦脊液漏。術中出血量80～600 mL，平均295 mL；手術時間95～210 min，平均157 min。術后隨訪個6～42個月，平均21個月。術畢行透視檢查發現2例患者的2個樞椎椎弓根螺釘方向傾角較大，螺釘部分進入椎管，但并沒有脊髓損傷的神經癥狀出現，另有3例患者的3個椎弓根螺釘突破橫突孔皮質，但行椎動脈造影未發現椎動脈損傷，術后隨訪患者也未有頭暈等椎動脈狹窄癥狀。術后MRI檢查可見脊髓壓迫消失，儲備空間有不同程度的恢復。術后末次隨訪JOA評分13.7±2.0與術前9.3±1.8相比，差異有統計學意義(P<0.05，n=28)； 改善率為58%。術后末次隨訪VAS評分1.8±0.9與術前3.9±1.1相比，差異有統計學意義(P<0.05，n=30)。術后末次隨訪NDI評分12.9±6.4與術前27.6±8.3相比，差異有統計學意義(P<0.05，n=36)。術后6個月行X線檢查和三維CT重建檢查35例患者植骨塊融合，可見連續骨小梁；1例植骨部分吸收，12個月隨訪時吸收停止，獲得部分融合，隨訪2年并未再次出現寰樞椎失穩癥狀。本組植骨融合率97.2%。6例術前有眩暈癥狀者術后隨訪期間未再有眩暈癥狀。典型病例見圖1。

3 討 論

3.1 現有上頸椎后路固定方法

目前治療寰樞椎失穩的手術方式主要有：①Gallie和Brooks鋼絲；②Halifax和Apofix椎板夾；③Margel經關節螺釘；④頸枕融合術；⑤寰樞椎側塊或椎弓根螺釘。鋼絲和椎板夾操作簡單，但鋼絲較易損傷脊髓、神經，有生物力學研究證明這2種方法在抗側屈和旋轉作用差，臨床的骨愈合率低，現在已經較少使用，一般作為其他技術的輔助方法。經關節螺釘技術最先由Margel等[12]提出，生物力學也證明其具有較強的抗前屈、側屈和旋轉能力，有報道臨床骨愈合率接近100%[13]，不過該技術容易損傷椎動脈，且術前必須要達到寰樞椎復位，這對于復位不理想的患者無法使用經關節螺釘技術；頸枕融合技術直接將頸枕固定，對上頸椎的活動活動犧牲大不建議作為首選。寰樞椎側塊或椎弓根螺釘技術生物力學研究證明他們與經關節螺釘的力學穩定性相當，寰椎側塊螺釘最早由Goel等[14]1994年提出，2001年Harms等[15]進行了改良并逐漸在臨床推廣使用。側塊螺釘容易損傷寰椎后弓下方、樞椎椎板上方和寰樞椎關節后方的靜脈叢和C2神經，出現不容易控制的大出血，部分患者術后出現枕部麻木，Goel等[16]曾報道2例因術中出血量大無法完成置釘不得不改為其他方法，另有9例僅完成了一側置釘；2002年Resnick等[17]提出的寰椎椎弓根螺釘技術，2003年國內學者Tan等[18]也介紹了自己的Tan氏技術，椎弓根螺釘進釘點選在寰椎后弓，從而避開了神經血管叢，但是寰椎椎弓根螺釘要求后弓椎動脈溝高度必須>4 mm，有文獻報道有12%～25.6%的人群并不適合椎弓根螺釘[6-7]，且寰椎椎弓根螺釘對術者技術要求較高，很容易損傷椎動脈或者導致后弓劈裂。

3.2 寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘優勢

寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術有效結合了椎板鉤和椎弓根螺釘技術。寰椎固定力學點選在后弓，用椎板鉤替代螺釘，椎弓根螺釘剝離后弓一般18～20 mm，而該鉤釘棒技術游離后弓長度約10 mm即可，避免過多剝離引起后弓椎動脈溝出的椎動脈的損傷，手術操作簡單，風險低。本組術中出血量平均295 mL，這與郝定均等[3]此前報道的寰椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩的出血量370 mL相比較少；樞椎仍使用椎弓根螺釘技術，保持了螺釘的力學穩定性優勢。吳增暉等[19]關于寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術和寰樞椎椎弓根螺釘固定技術的生物力學比較也證明二者在抗前屈、后伸和左右側屈的穩定性相似，但是在抗旋轉方面寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘技術不如后者，這方面本組采用術后繼續佩戴頸托以彌補。本組病例植骨融合率97.2%，1例延期部分融合并未有寰樞椎再失穩，無二次翻修手術患者，在臨床癥狀改善方面，末次隨訪28例脊髓損傷者JOA評分由術前9.3±1.8改善至13.7±2.0；30例有頸枕區疼痛者VAS評分由術前3.9±1.1改善至1.8±0.9；本組患者NDI評分由術前27.6±8.3降低至12.9±6.4，JOA評分、VAS評分、NDI評分術前、術后對比差異均具有統計學意義(P<0.05)，證明其有良好的臨床效果。 Ni等[20]關于寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘治療13例寰樞椎失穩的臨床效果骨愈合率100%。本研究結果也驗證了該技術高植骨融合率，并且本研究中增加了橫連棒，進而增加了內固定的穩定性，與他們有所不同。

a:術前CT示Ⅱ型齒突骨折 b:術后1周三維CT示齒突骨折線對接良好，內固定穩定 c:術后9月X線片示內固定完好，椎板鉤無明顯松動、移位
a:Preoperative CT shows type Ⅱodontoid fracture b:Postoperative 3-D CT shows fracture line dock well 1 week after operation c:Postoperative X-ray film shows stable C1laminar hooks and C2pedicle screws fixation 9 months after operation without loosening or displacement
圖1典型病例影像學資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.3 寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根螺釘的使用適應證及注意事項

該技術主要適應證包括齒突骨折、韌帶損傷、類風濕性關節炎等導致的寰樞椎失穩。因寰椎固定點在后弓，為了達到最佳的力學固定，有寰椎后弓骨折或缺失的患者不能使用；椎板鉤固定后弓操作需要一定空間，椎管狹窄畸形嚴重者不宜使用；本組病例術前均達到復位，對于術前復位不佳者勿采用提拉寰椎后弓以達到復位目的，該操作容易造成寰樞椎關節反向再脫位，甚至可能損傷脊髓，出現嚴重并發癥。對于陳舊性齒突骨折如果腹側受壓明顯，可先行前路松解術。寰椎后弓操作雖遠離椎動脈，但是要注意部分變異的椎動脈，所以剝離后弓需要輕柔操作，游離后弓與硬膜間隙要謹慎，因為寰椎椎板鉤是鉤到后弓上，此操作可能會損傷硬膜或者脊髓，對于脊髓儲備空間減少的患者應特別注意，本組病例術中沒有腦脊液漏或脊髓損傷的發生。樞椎椎弓根按照中點進釘即可，但要把握好進釘方向，避免血管、脊髓損傷。

本研究表明該鉤釘棒技術術中出血量少、操作簡單，手術時間短，具有良好的臨床效果，可作為寰樞椎失穩的一種手術選擇。

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