動脈支架術后穿刺處壓迫方法比較

劉 可 楊瀚杰 陳 帥 李光勤 王 杰 吳 遠 劉蜀東 沈 雪 胡萬群

重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016

動脈支架術后穿刺處壓迫方法比較

劉 可 楊瀚杰 陳 帥 李光勤▲王 杰 吳 遠 劉蜀東 沈 雪 胡萬群

重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016

目的觀察動脈支架術后立即拔鞘與延遲拔鞘、動脈壓迫止血器與鹽袋壓迫方法之間及不同動脈鞘尺寸間在穿刺處并發癥發生率方面的差異。方法選擇2007年1月～2013年4月在重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科A區進行顱外腦動脈或腎動脈支架植入術的患者125例，根據穿刺處壓迫方法分為3組：A組（66例）為術后3 h拔動脈鞘，鹽袋壓迫；B組（46例）為術后立即拔動脈鞘，動脈壓迫止血器壓迫；C組（13例）為術后3 h拔動脈鞘，動脈壓迫止血器壓迫。每組又根據使用的動脈鞘尺寸分為6F、7F及8F亞組。記錄穿刺處壓迫期間并發癥情況。結果支架術后穿刺處并發癥只有皮下瘀血及硬結發生，主要是皮下瘀血，少數為硬結；三組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.282，P＞0.05）。三組不同動脈鞘尺寸間穿刺處并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論動脈支架術后立即拔鞘與延遲拔鞘、動脈壓迫止血器與鹽袋壓迫、不同動脈鞘尺寸間在穿刺處并發癥發生率方面無差異，值得在臨床推廣應用。

支架術；動脈壓迫；方法

目前，腦及腎動脈支架術仍是采用股動脈入路，根據植入支架的血管不同，動脈鞘尺寸型號有6F、7F及8F。支架術后一般是3～4 h拔除動脈鞘，筆者近兩年的實踐中，采用術后立即拔除動脈鞘的方法，發現其穿刺處的并發癥發生率也不高。穿刺處壓迫方法又有傳統的鹽袋壓迫法和近幾年應用較多的動脈壓迫器壓迫法。關于造影術后穿刺處幾種動脈壓迫方法的比較，已有報道，但支架術后鹽袋壓迫法和壓迫器壓迫法的比較，特別是術后延遲拔鞘與立即拔鞘之間的效果比較，目前國外未見報道，國內僅有個別報道，而不同動脈鞘尺寸間其穿刺處并發癥發生率的比較，在國內外均未見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2013年4月重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科A區進行顱外腦動脈（頸動脈、椎動脈或鎖骨下動脈）或腎動脈支架植入術的患者125例，分為3組：A組：術后3 h拔動脈鞘，鹽袋壓迫，共66例，男53例，女13例，年齡37～80歲，平均62.6歲；6F動脈鞘10例，7F動脈鞘15例，8F動脈鞘41例。B組：術后立即拔動脈鞘，動脈壓迫止血器壓迫，共46例，男37例，女9例，年齡43～83歲，平均64.4歲；6F動脈鞘10例，7F動脈鞘7例，8F動脈鞘29例。C組：術后3 h拔動脈鞘，動脈壓迫止血器壓迫，共13例，男11例，女2例，年齡49～81歲，平均66.7歲；6F動脈鞘2例，7F動脈鞘2例，8F動脈鞘9例。三組年齡、性別比例等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支架植入方法擇期手術患者術前3～7 d開始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，即時手術患者支架置入術前0.5～1 h給予氯吡格雷300 mg口服。術前0.5～1 h開始給予尼莫地平3 mL/h或尼卡地平1 mL/h靜脈泵入。在局麻下經股動脈置入8F（頸動脈或鎖骨下動脈支架者）或7F（腎動脈支架）或6F（椎動脈支架者）導引導管，然后置入合適尺寸的自膨式或球擴式支架。術中均靜脈應用肝素3000 U，術后4 h后開始皮下注射低分子肝素（速避凝）0.4 mL，q 12 h，連續3 d。

1.2.2 穿刺處動脈壓迫方法A組于支架術后3 h拔除動脈鞘，穿刺處紗布卷加壓包扎，1 kg鹽袋壓迫，6 h后去除鹽袋，24 h后局部換藥，無菌紗布覆蓋。B組于支架術后立即拔動脈鞘，動脈壓迫止血器（YM-GU-1229型，天津怡美醫療器械有限公司）壓迫穿刺處，力度以局部不出血，同時能捫及足背動脈搏動為準，壓迫2 h后松1圈，12 h后去除壓迫器，局部換藥，無菌紗布覆蓋。C組于支架術后3 h拔動脈鞘，動脈壓迫止血器壓迫，壓迫方法及時間同B組。穿刺處換藥前穿刺側下肢均需一直制動。

1.3 觀察指標

觀察穿刺處壓迫期間局部有無感染、出血、血腫、假性動脈瘤、硬結、皮下瘀斑（直徑或長度＞5 cm為大瘀斑，≤5 cm為小瘀斑）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組并發癥發生情況比較

本研究中，患者穿刺處只有皮下瘀血及硬結發生，主要是皮下瘀血，少數為硬結。A組發生并發癥8例，男4例，女4例，年齡47～74歲，平均62.4歲。B組發生并發癥8例，男6例，女2例，年齡48～76歲，平均64.6歲。C組發生并發癥3例，男2例，女1例，平均年齡70.7歲（分別為67、71、74歲）。三組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.282，P＞0.05）。見表1。

表1 各組穿刺處并發癥發生例數（例）

2.2 各組內不同動脈鞘間并發癥發生率比較

A、B、C及合計組內不同大小動脈鞘間并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），說明動脈鞘的大小不影響并發癥的發生。見表2。

表2 各組內不同動脈鞘間并發癥發生情況比較（例）

3 討論

3.1 動脈穿刺處并發癥

不管是數字減影血管造影（DSA）檢查還是動脈支架植入術，其動脈穿刺處的常見并發癥有：局部感染，出血或血腫，假性動脈瘤，局部皮下瘀血，皮下硬結，動脈夾層[1-2]。和穿刺處壓迫有關的并發癥是：出血或血腫，假性動脈瘤，局部皮下瘀血，皮下硬結。出血或血腫則為壓迫不好或術后穿刺側下肢制動不良所致，如血腫與動脈管腔之間有血流交通，就形成假性動脈瘤。局部皮下瘀血是由于血液自穿刺處漏出到皮下組織，主要原因也是因為動脈壓迫不好所致。局部皮下硬結多為局部小血腫血液凝固后形成，常有壓痛。

本研究125例支架術患者中共有19例發生穿刺處并發癥，總發生率為15.2%，只有皮下瘀血及硬結，其中絕大多數為皮下瘀血，均不需要特別處理，可自行消失。其發生率高于前期報道的單純DSA患者的6.86%[3]。原因與支架術者動脈鞘尺寸大、術前強化抗血小板治療、術中應用肝素及術后應用低分子肝素有關。穿刺處并發癥的發生主要和操作者的經驗和熟練程度有關，本研究患者穿刺處壓迫操作均由同一個手術醫師完成。

3.2 支架術后動脈壓迫止血方法比較

鹽袋壓迫法是最早的傳統方法，該方法鹽袋壓迫6 h，但要求加壓包扎及穿刺側肢體制動24 h。動脈壓迫止血器是近幾年才開始在臨床上應用的新的動脈止血方法。其優點是不需手壓動脈，壓迫及穿刺側肢體制動時間短（造影患者8 h，支架患者12 h）。

筆者前期的總結發現，造影術患者動脈壓迫止血器的并發癥發生率高于鹽袋壓迫法[3]，與國內劉楠等[4]的觀察結果相同，但也有作者報道造影術患者動脈壓迫止血器的并發癥發生率低于鹽袋壓迫法[5]。

支架術后動脈壓迫止血器壓迫法與傳統的手法壓迫（即鹽袋壓迫）法的比較，李強等[6]報道，經股動脈行冠脈介入術后2 h拔除動脈鞘，使用動脈壓迫止血器方法較傳統的手法壓迫方法的并發癥少，制動時間短。2007年鐘代曲等[7]報道，腦血管介入術后1～2 h拔鞘，動脈止血器止血組局部滲血、血腫形成和總出血發生率明顯低于“8”字形包扎止血組，動脈止血器止血組壓迫止血時間、患者肢體制動時間、皮膚受損傷情況、排尿障礙情況及患者不舒適感顯著低于“8”字形包扎止血組。2007年周明等[8]報道，冠脈介入術后4 h拔鞘，動脈壓迫止血器組止血時間和下肢制動時間明顯短于人工壓迫組；局部并發癥和迷走神經反射兩組無差異。本研究觀察發現，支架術后3 h拔鞘，鹽袋壓迫組與動脈壓迫止血器組其穿刺處的并發癥發生率無差別。

3.3 支架術不同拔鞘時間的比較

支架術后一般要求于術后3～4 h拔除動脈鞘，主要原因：一是因為術中應用了肝素，術后立即拔鞘容易出血；二是擔心術后早期出現支架閉塞，短暫保留動脈鞘為再次造影了解支架及血管情況提供方便。但術后幾個小時再拔鞘也有缺點：拔鞘時因麻藥藥效已消失，患者會出現疼痛或再次局麻，增加患者痛苦；醫生需再次進行無菌操作，增加醫生工作量。筆者在實際工作中發現，只要支架患者術前準備充分，術中給予肝素，術后發生早期支架閉塞的概率很低。通過前期對支架患者術后立即拔鞘的觀察，發現只要壓迫部位正確，壓迫力度及時間足夠，穿刺處并不容易發生出血。本組觀察病例顯示，支架術后立即拔鞘后應用動脈壓迫止血器壓迫與3 h拔鞘應用鹽袋壓迫或動脈壓迫止血器壓迫，其穿刺處并發癥的發生率無差別，但動脈壓迫止血器的制動時間短，患者更滿意。但李強等[6]及李竟淘[9]均報道，在冠脈或腦血管介入術后即刻拔鞘使用動脈壓迫止血器壓迫止血較術后2 h再拔鞘后壓迫止血的并發癥明顯增多。筆者認為其結果差異的原因與操作者的操作經驗有關[10-15]。

3.4 不同動脈鞘尺寸間的比較

關于不同動脈鞘尺寸間其穿刺處并發癥的發生率是否有差異，目前國內外均未見報道。本研究結果顯示，6F、7F、8F間其穿刺處并發癥的發生率方面沒有差別。因病例數較少，還在繼續觀察中。

綜上所述，經股動脈支架術后可立即拔除動脈鞘，不同動脈鞘尺寸間其穿刺處的并發癥發生率無差異，值得在臨床推廣應用。

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Comparison of the compression methods at puncture site after stenting

LIU KeYANG HanjieCHENShuaiLI Guangqin▲WANG JieWU YuanLIU ShudongSHEN Xue HU Wanqun
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

ObjectiveTo observe the incidence of complications at the puncture site between immediate and delayed sheath pull,between artery compressor and salt bag methods,and among different arterial sheath sizes after artery stenting.MethodsAccording to compression method of puncture site,125 patients in Department of Neurology Ward A in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University with extracranial artery or renal artery stenting from January 2007 to April 2013 were selected and divided into three groups:group A(66 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after the operation with salt bags compression;group B(46 patients)was pulled the arterial sheath immediately with artery compressor;group C(13 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after operation with artery compressor. Each group was divided into 6F,7F and 8F subgroups according to the size of the arterial sheath.The complications of puncture site during compression were recorded.ResultsThe complication at puncture site after stenting were only subcutaneous bleeding and skin induration,the majority was subcutaneous bleeding and the minority was skin induration.the The differences of complication incidence among the 3 groups was not statistically significant(χ2=1.282,P＞0.05).The differences of puncture site complication incidence among the 3 groups during different sizes of arterial sheath was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionThere are no differences in the incidence of complications at puncture site between different time pulling the sheath after stenting,artery compressor and salt bags and different arterial sheath sizes,it is worthy of clinical application.

Stenting;Artery compression;Method

R543.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0054-04

2013-11-26本文編輯：李繼翔）

國家臨床重點專科建設資助項目；重慶市醫學科研計劃項目（編號2012-2-511）。

▲通訊作者