堅定不移推進醫改，眾委員“兩會”建言獻策

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

堅定不移推進醫改，眾委員“兩會”建言獻策

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

3月5日，李克強總理在十二屆全國人大二次會議上做政府工作報告時指出，為了人民的身心健康和家庭幸福，要堅定不移地推進醫改，用中國式的方法解決世界性的難題。2013年以來，醫藥衛生體制改革在各領域不斷取得進展，國家衛生計生委主任李斌在全國“兩會”期間介紹說，這主要表現在全民醫保體系不斷健全，人民群眾在醫改中得到了實惠。

但是，在我們這一擁有13億人口的發展中大國，深化醫改仍面臨諸多難題；李斌也表示，“我們清醒地看到，醫藥衛生涉及人民群眾的切身利益，在服務方面還存在著不少不盡人意的地方，也有人民群眾不滿意的問題”。那么，我們究竟應該如何“堅定不移地”進一步推進醫療衛生體制改革？就此話題，全國“兩會”期間，本刊記者分別采訪了多位全國政協委員。以下是各位委員從不同角度和層面，對推進我國醫改工作，“用中國式的方法解決世界性的難題”所提出的建議——

全國政協委員、北京安貞醫院小兒心臟中心主任劉迎龍——

利用混合所有制經濟形式推進醫改

3月6日上午，劉迎龍委員在政協委員駐地接受采訪時說：“黨的十八大三中全會提出：國有資本、集體資本、非公有資本等交叉持股、相互融合的混合所有制經濟，是基本經濟制度的重要實現形式，有利于國有資本放大、保值增值、提高競爭力，有利于各種所有制資本取長補短、相互促進、共同發展。據此我認為，混合所有制經濟形式，也適用于醫藥衛生事業的改革與發展。”

劉迎龍委員還說：“‘十二五’期間，深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案指出，大力發展非公立醫療機構，以補充現有醫療資源的不足，擴大和豐富全社會的醫療資源。因此我建議：首先，各個部門要統一思想，積極引導社會資本辦醫，促進民營醫院良性持續發展。其次要合理規劃民營醫院發展空間，滿足群眾多樣化、多層次的醫療衛生服務需求；同時還要鼓勵各地積極探索社會資本通過聯合、參股、兼并、收購、托管等多種形式參與公立醫院改制，在總結各地好的經驗做法基礎上，中央各有關部門應盡早研究出臺相關政策，確保其健康發展；此外，還要加強民營醫院人才隊伍建設，加快公立大醫院人事制度改革，完善醫師多點執業管理辦法，促進醫務人員在公立、民營、混合所有制等各類醫療機構之間流動。”

劉迎龍委員認為，利用混合所有制經濟形式推進醫療體制改革，以下幾種形式已取得很好的經驗：民營醫院托管公立醫院、公立醫院托管民營醫院、國有企業醫院股份轉讓等。上述這些已經卓有成效的經驗表明，利用混合所有制形式醫院的良性持續發展，還可以引入競爭和監督機制，促進公立醫院改革。“這種形式有可能會加快改善目前醫療狀況，有利于公立醫院與民營醫院共同發展、均衡發展。因此，我建議應加快試點，總結經驗并予以推廣。”

全國政協委員、天津市第一中心醫院副院長、天津醫科大學眼科臨床學院副院長、天津眼科研究所副所長孫豐源——

要加大力度推行分級醫療制度

孫豐源教授認為，盡管分級醫療體系是建立具有中國特色醫藥衛生體制的重要目標，但我國還沒有真正建立起健全的分級醫療體系，這主要表現在：一是城市和農村居民還不能按照分級醫療的路徑就醫，沒有實現小病、慢病在基層醫療機構就診，疑難、危重病在三級醫療機構診治；二是雙向轉診無法對接，使得三級醫療機構病人與日俱增，優質醫療資源服務效率受到影響。這就導致了部分危重病人得不到及時有效地救治，使得病人及家屬不滿意；同時一些建設完備的基層醫療機構不能很好的發揮醫療服務職能，資源利用率低。

孫豐源教授剖析說，“我國現行的醫療衛生管理模式即省市衛生廳、局管三級醫療機構，基層醫療機構隸屬各區、縣衛生行政部門，各自制定發展目標，制約了基層醫療機構與三級醫療機構聯動、實現分級醫療和雙向轉診。”

鑒于上述情況，孫豐源教授建議：首先要探索我國分級醫療體系的頂層設計，實施路徑化政策引導，才能逐步推行分級醫療制度。在農村主要指以農村衛生室為基礎、以鄉鎮衛生院為骨干和以縣級醫院為龍頭的三級醫療衛生保健體系；在城市主要指以社區衛生服務中心為基礎、以區級醫院為骨干和以市級醫院為龍頭的三級醫療衛生服務體系。這種層級化分級醫療體系內部成員既可以是公立的也可以是民營性質，其內部主要是一種分工協作關系。高層醫療機構對基層醫療機構有指導責任，基層醫療機構賦有對高層醫療機構的選擇權利和制衡機制。通過雙向選擇組成集團化或非集團化的模式，其共同的目標是為人民提供全程化、無縫隙的醫療和健康管理的優質服務。

其次，要加強分級醫療體系內各層醫療機構的軟硬件建設和流程管理，更加適應分級醫療、雙向轉診。各級政府應給予相應的資金支持或探索多元投資渠道，組織好對接流程。

同時，還要完善我國全科醫師和住院醫師培養和培訓體系，規范醫師培養方案和路徑，從招生、輪轉、培訓、考核和結業等方面規范指導，為各級基層醫療機構培養臨床實用性人才。建立相應的醫師招聘、晉升和臨床專業學位培養的制度，各級政府應加大政策支持和資金投入，引導臨床實用性人才和三級醫療機構高級職稱人員與基層醫療機構簽約服務，切實提高基層醫療機構的醫療服務能力和水平，使病人能夠選擇其簽約服務，引導合理的就醫流向。

最后，還要加強對分級醫療和雙向轉診實施的監管，明確各級醫療機構所實施的醫療技術準入，加強執業監管，建立以疾病的分類、分級以及診治流程是分級醫療和雙向轉診體系的保障。探索醫療保險付費方式的綜合改革包括付費標準比率的調整。加強對醫療服務質量和服務效率的評價，引導各級醫療機構發揮好各自職能，使分級醫療制度逐步實現。

采訪到最后，孫豐源教授強調說：“總之，鑒于我國人口眾多、疾病譜廣的國情，實現分級醫療是為了更好地滿足人民的需要，造福于廣大群眾的必然舉措！”

全國政協委員、河南中醫學院科技成果推廣中心主任司富春——

國家應重視提高城鄉基層醫療機構技術

3月6日下午，記者在北京國際飯店政協委員駐地采訪司富春教授時，他首先提到，基層醫療衛生機構改革一直是我國醫藥衛生體制改革的重點和難點。

“盡管我國城鄉基層醫療衛生事業發展總體取得較好成效，人民群眾的醫療衛生保健需求得到了較大滿足，但基層醫療機構人才匱乏、技術水平低是多數基層醫療單位發展的薄弱環節，也是制約城鄉基層醫療衛生事業健康快速發展的主要因素。”有鑒于此，司富春委員對深化醫改過程中如何提高城鄉基層醫療機構技術提出了四條建議——

首先要加強對城鄉基層醫療機構技術人員的培養和培訓。各省市衛生行政部門重視并強化對城鄉基層的鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心等基本公共衛生服務人員的培訓，定期統一舉辦基層醫療機構專業技術人員培訓班，提升城鄉基層醫療機構技術人員的實際技能和技術水平，提高實施基本公共衛生服務的能力。.制定政策，由各省衛生廳和教育部門協調從醫學院校本科、大專生中為城鄉基層醫療機構統招一批基礎知識全面、扎實的專業技術人員，力爭讓每個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心至少有兩名醫科畢業的本科、大專生。建立城鄉基層醫療機構技術人才培養的長效機制。可定向培養學生入學前與學校和省級教育、衛生行政部門簽訂協議，承諾畢業后到基層鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心工作，在校學習期間免除學費、住宿費，并補助生活費，以解決基層城鄉醫療機構技術人員不足、技術水平偏低的現狀；建立城鄉基層醫療機構技術人員終身培訓機制，把基層鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心現有的衛生技術人員都納入培訓對象，分期分批送醫學院校培訓，全面提高醫療技術水平。

其次要加快推進城市優質醫療技術人力資源向基層農村社區流動。加快完善醫生多點執業相關的人事、分配、社會保障等配套政策，推行各省市醫生多點執業工作積極開展，通過多點執業，使城鄉基層醫療機構技術人員享受到省城專家的技術指導，讓優質醫療資源發揮更大的社會效益。制定一些剛性化的政策措施，從制度上對城市優質醫療技術人力資源向基層流動予以保證。如醫學高等院校研究生、本科生在取得執業醫生資格證后，在晉升職位或職稱時，除了達到規定的硬性標準外，必須有一定的城鄉基層醫療機構工作經歷，方可獲得職位或職稱晉升，從根本上解決優質醫療技術人力資源向農村流動的障礙。國家制定相應的優惠政策，提高基層醫療機構工作人員的收入待遇，保障技術職稱得到及時晉升，鼓勵廣大醫務人員深入城鄉基層，以加快緩解基層醫療機構人員少、水平低的現象。

同時還要鼓勵大型、高等醫療機構與城鄉基層醫療機構簽訂對口支援協議。建立大型、高等醫療機構醫療衛生技術人員幫扶城鄉基層醫療機構技術人員的聯合制度，使常見病、多發病的診療技術在基層醫療機構普及，真正讓基層民眾享受到和大型醫院相似的健康衛生指導和服務。

另外，還要推進建設城鄉基層醫療機構技術推廣網絡工作，整合各地市的醫療資源，實現城市-城鄉基層聯動，通過建立遠程會診網絡，提高基層醫療機構的醫療技術服務水平和服務能力。

醫療機構承擔公共衛生任務的補償機制亟待健全

全國政協委員、中國醫科大學附屬第一醫院副院長尚紅——

尚紅委員在接受記者采訪時首先提出：“醫療機構、特別是公立醫院，是政府為履行健康保障職能設置的，是傳染病、慢性病及部分突發公共衛生事件早發現、早報告、早處置的前沿陣地。《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》等文件均對醫療機構承擔公共衛生任務提出了要求。但政府賦予醫療機構大量的公共衛生任務同時，沒有建立健全相關的補償機制，導致醫療機構投入大量人力、物力、財力，卻不能得到及時足額補償。”

在采訪中，尚紅委員坦陳：“當前國家對醫療機構抗震救災救治傷病員如何補償沒有明確規定；嬰幼兒奶粉事件中財政補償數額與醫療機構墊付數額普遍相差較大；艾滋病防治中，各級財政只提供艾滋病防治的抗病毒藥品和部分監測試劑，沒有醫療機構工作經費。據《2013中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計，2012年全國各類公立醫院財政補助收入僅占總收入的14%；其中三級醫院財政補助收入僅為6%。全國各類公立醫院平均資產負債率已達到40%，醫療機構發展面臨嚴峻挑戰。”

尚紅委員指出，醫療機構是差額撥款事業單位，補償機制的不健全，使醫療機構承擔的公共衛生任務越多，虧損就越大，運行就越困難，影響了自身發展和任務執行質量。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確指出，要“落實政府責任”，“統籌推進醫療服務、公共衛生體制綜合改革”，“加強區域公共衛生服務資源整合”，“建立科學補償機制”；中共中央國務院的醫改方案中也指出，要“落實政府的公共醫療衛生責任”，“完善公立醫院補償機制”。

“因此，我建議財政、發改委等部門研究建立對醫療機構承擔公共衛生任務的補償機制，借鑒云南艾滋病防治工作的經驗，根據醫療機構承擔公共衛生任務的數量和質量，按照分級負擔的原則合理劃分各級政府責任，對醫療機構進行補償，并逐步建立醫療機構補償長效機制，切實維護好公立醫療機構公益性質，控制衛生費用，適應醫學模式轉變和人口結構、疾病譜的變化，提高醫療機構社會效益，為早日實現‘病有所醫’和全面建成小康社會的戰略目標奠定基礎。”尚紅委員最后說。

全國政協委員、解放軍總醫院副院長范利——

惠民便民，加速推進遠程醫療服務工程

記者在采訪范利委員時，她則提出了一個推進醫改過程中的具體問題——“我國應該加速推進遠程醫療服務這一惠民工程”。

范利委員說：“我國遠程醫療在發展的過程中，目前仍存在諸多問題。首先是醫院有顧慮，不愿投資。三級或三級以下的醫院迫切需要一張能彌補專家技術不足、克服異地培訓困難的‘網’，但這些醫院卻沒有上遠程醫療項目。遠程醫療的成本投入較高，經濟效益卻并不明顯，造成小醫院決策者對遠程醫療投資顧慮重重。其次是醫生有抵觸情緒，不愿采用；盡管有些醫療網已建成，但實際應用不足。據我了解，網絡建成后，真正投入使用的遠程醫療系統不足30%。這是因為很多醫生有抵制情緒，怕請外地外院同行會診給自己丟面子，不主動建議患者申請遠程醫療會診。還有遠程醫療項目的勞務補償普遍偏低，被咨詢專家的勞務技術價值沒能得到公平合理地體現，很難有效調動專家參與的積極性。此外，許多患者也有顧慮，所以就導致了盡管投資大，但經濟回報不多的問題。這表現在很多醫院遠程醫療使用率不高、回報不明顯，‘叫好不叫座’。究其原因，一方面是醫院重視常規醫療工作，忽視宣傳程醫療的優越性，患者不知曉這種新的服務方式。另一方面是現在國家對遠程醫療項目還沒有統一收費標準和勞務補償規定，也沒有納入醫保保險范圍，導致患者就診時對遠程醫療的收費存在疑慮。”

鑒于上述分析，范利委員提出了如下對策與建議——

首先，我們要不遺余力地宣傳遠程醫療的重要意義，而且將宣傳的重點放在醫院。關于遠程醫療的重要意義，范利委員分析說，通過實施遠程醫療惠民工程，可以在東西南北地域之間架起一座醫療協作的橋，可以在城鎮鄉村區域之內鋪開一張醫療服務的網。遠程醫療能讓老百姓在當地即可得到大醫院高水平及時的診療服務，有利于患者；遠程醫療能提高醫院整體信息化建設水平，吸引患者前來就醫，有利于醫院，還能促進先進醫學技術由優勢高端快速向低端推廣，使偏遠地區及時獲得信息、學到技術，迅速提高水平、縮短差距，有利于全國醫療水平的整體提高，有利于全國醫療資源的優化配置，緩解我國醫療資質分布不均，有利于我國醫療衛生事業的發展，有利于滿足人民醫療健康需求，有利于‘健康中國2020’戰略規劃的實現。至于宣傳遠程醫療的關鍵為何在醫院？范利委員認為，在患者入院時，加強對患者宣傳遠程醫療的知識和作用，使每個患者了解遠程醫療的意義及相關操作程序，一旦患者了解其價值，遠程醫療的患者需求就會增加；同時對醫護人員開展培訓，宣傳遠程醫療方式的理念和診治流程，使其熟悉并習慣在電腦屏幕前診治患者。以患者有規模的需求為導向，完善運營模式，進行遠程醫療投資效益分析，注意經營效益，讓遠程醫療這一高科技手段既讓患者少花錢，又使醫院降低醫療成本、提高效益。通過不斷宣傳以及開展遠程醫療例數增長，理解并接受遠程醫療方式的患者和醫護人員將越來越多，患者流量和醫院的知名度也將大為提高，最終實現巨大的社會效益和經濟效益。

“其次，我們還要繼續強化各級部門的引導支持，并將重點在政府部門。”范利委員接著說，“目前，遠程醫療會診沒有列入醫保報銷范圍，需要由患者承擔。建議逐步嘗試將遠程醫療會診費用納入醫保的統籌管理范圍，讓群眾得到更多實惠。衛生主管部門應加強指導和監督，盡早建立遠程醫療管理機構，統一診療操作標準、技術信息標準和定價收費標準，規范遠程醫療的基本功能、業務流程。國家標準委強化對遠程醫療惠民工程有關標準規范的指導,健全完善有關管理和服務國家標準,協調推動各領域標準在示范項目中的實施應用。針對遠程醫療發展中出現的法律和責任問題，主管部門從現有條件出發，邀請電腦、網絡、醫學及法律方面的專家共同參與，前瞻性地建立起一整套的維護患者與醫生之間往來的法律法規，明確醫療責任，保護患者隱私權，為處理遠程醫療糾紛提供法律依據，將醫療風險減少到最小。”

范利委員繼續剖析說：“在做好上述工作的同時，我們還要大力扶持偏遠地區開展遠程醫療，重點在偏遠鄉鎮；另外，還要積極拓展延伸遠程醫療服務范圍，并將重點在城市社區。建議建立貫通全國的醫療咨詢網絡，聯接全國各種檔次的醫院和城市各社區居民服務點，開展遠程醫療診治、保健、預防和家庭病床等醫療服務，為廣大慢性疾病患者和亞健康人權提供‘適時’、‘適地’、‘無邊界’的遠程醫療服務和健康管理服務……”

全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所副所長孫建方——

推進醫改應完善公立醫院財政補償機制

3月8日晚，在政協委員駐地北京國際飯店，孫建方委員談及如何推進我國醫改這一話題，首先直言：“各級政府要重視解決我國公立醫療機構財政補償機制存在的問題。”

孫建方委員認為：“改革當前財政補償機制，建立規范化、制度化、可操作化制度，是改善補償機制運作效率、促進補償完善建制的必由建立之路。”

隨后，孫建方委員還分析了醫療機構自身的醫療服務收費補償的現狀及問題。他認為：“當前，我國醫護人員勞務價值得不到合理補償。醫療服務收費應該是公立醫院補償的主渠道，但是我國的醫療服務收費一直實現計劃管理，政府統一定價，醫院無權按實際成本制定價格，由于基本醫療服務收入偏低，不能體現醫務人員技術含量、風險、知識密集性、勞動強度的價值。同時，醫療收費補償的‘扭曲’，導致公立醫院醫療收支結余一直為負數，醫院醫療收益以消耗衛生資源為主要來源。但是，出于自負盈虧的壓力與追求經濟效益的動力，醫院需要通過其他手段彌補這個‘差額’，可供選擇的行為是尋找‘政策漏洞’，過度提供那些有利可圖的醫療服務項目或不嚴格執行價格政策。普遍存在的現象是醫院采用分解項目、組套項目、重復檢查等方式提供服務以增加醫院收入，自我提高補償成本的能力。”

在采訪中，孫建方委員還提及了被社會廣泛詬病的醫療機構的藥品加成收入補償現狀及存在的問題。他認為，“根據資料顯示，藥品收入占總醫院總收入的比例近年來呈緩慢下降態勢；而藥品支出占業務支出的比重卻呈向上趨勢，說明藥品加成率的政策性控制性對藥品收支結余產生很大影響；藥品收支結余率近幾年來下降幅度較大。”

同時，孫建方教授還解析說：“社會補償渠道公立醫院財政補償也存在問題。在國外，社會捐贈等社會補償對醫院的經費補償起到了一定作用。但我國目前還沒有形成較為完善的捐贈機制，很少有企業和個人對醫院進行慈善捐款，社會融資進展緩慢。而且，醫療保險制也度制約著對公立醫院補償機制。因為我國醫保機構確定了‘以收定支、收支平衡、略有結余’的經營原則，政府對醫療保險投入資金不足，這便使得醫保核定醫院人均醫藥費用一般很低，為減少這種政策對醫院收入的影響，醫院會采取分次住院、掛床、自費項目‘體外循環’等不合理甚至違規的方法和手段，減少因醫保政策的限制而造成的損失……”

那么，在深化醫改的過程中，究竟應該如何完善公立醫院的補償機制？對此，孫建方教授開出了他的“藥方”——

要改革和完善我國公立醫院補償機制，首先要改革政府財政補償、也就是衛生投入機制。做好區域規劃，開放醫療市場，降低公立醫院比重，控制其規模，集中財力辦好區域內公立醫院，轉變公立醫院的服務功能；建立健全公立醫院補償規范化制度，以法定形式明確政府責任，加大政府財政投入力度；探索建立新的補償機制，通過購買或醫保付費方式保證公立醫院向社會提供基本醫療服務。其次，要完善醫療服務價格補償形成機制。理順醫藥收費體系,適時調整醫療勞務價格,醫藥衛生體制改革要用配套政策進行系統梳理,才有利于公立醫院醫院的可持續發展。在項目分類定價基礎上試行按病種定價方式。對基本醫療服務醫院很難誘導或過度服務的項目，如掛號、診察費、床位費、手術費、護理費等直接體現醫護人員勞務價值的項目的價格應大幅度提高甚至于超過成本定價，以充分體現醫護人員的勞務價值，對醫療服務提供者比較容易誘導而造成過度服務的，如化驗費、檢查費等應大幅度下降甚至與低于成本定價，一次性醫用耗材在政府統一招標基礎上考慮醫院的采購、使用成本按一定加成率定價，以沖抵物耗成本。同時，在項目分類定價基礎上試行按病種定價方式，可以提供效率，減少不必要的醫療服務。在按照項目分類定價的基礎上，醫院還應分層次定價，醫療收費標準時，應區別不同層次醫院乃至不同水平醫生。

“我們也可以嘗試新型醫療服務支付方式。”孫建方教授繼續說，“我們要積極探索以病種為基礎的補償制度；同時，我們還要拓寬公立醫院融資和補償渠道。這可以作為政府投入不足的有效補充。政府可以在加強監管的情況下，通過項目融資和租賃等，來完善公立醫院的補償機制。鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非盈利性醫院發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，大力發展醫療慈善事業等。通過醫療保險對公立醫院提供支持。鼓勵和引進商業健康保險，讓社會公眾以保險金支付公立醫院的服務，發揮醫療保險對公立醫院的支持作用。”

孫建方教授還認為，提高政府監管能力，樹立政府、醫院、社會、企業和個人責任公擔的理念也是十分重要的。而且，開展公立醫院運行機制監管，規范公立醫院的醫療行為，保證醫療安全，提高醫療療衛生的質量、效率、可及性，保障公立醫院的社會功能和社會責任作為公立醫院改革的底線，也是政府的職責所在。此外，改善公立醫院內部經營管理機制，切實降低經濟運行成本也是一個根本問題。醫院要加強內部管理，強抓醫院成本核算、控制工作；政府也要激勵醫院在保證醫療質量的前提下，不斷降低醫療服務成本，以增強醫院可持續發展能力和競爭力。