預防性應用抗菌藥物干預口腔頜面外科圍術期的對比分析

徐鵬亮 田 雙

山東省東營市人民醫院，山東東營257091

預防性應用抗菌藥物干預口腔頜面外科圍術期的對比分析

徐鵬亮 田 雙

山東省東營市人民醫院，山東東營257091

目的探討口腔頜面外科圍術期進行預防性應用抗菌藥物干預的情況，評價臨床應用抗菌藥物合理性，為做好抗菌藥物管理提供臨床依據。方法選擇2011年6月～2012年6月在東營市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行口腔頜面手術且進行預防性應用抗菌藥物干預措施的患者320例為觀察組；選取2008年6月～2009年6月在我院進行口腔頜面手術且未進行預防性應用抗菌藥物干預措施的患者320例為對照組。分析兩組患者抗菌藥物使用情況、單一用藥和二聯用藥比例；記錄兩組患者抗菌藥物使用時機以及兩組患者術后平均用藥時間、住院時間和術后感染發生情況。結果①觀察組使用抗菌藥物者314例，對照組使用抗菌藥物者301例。觀察組患者單一用藥比例[37.58%（118/314）]高于對照組[20.26%（61/301）]，二聯用藥比例[62.42%（196/314）]低于對照組[79.74%（240/301）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。②觀察組術前0.5～2 h預防用藥比例[68.15%（214/314）]多于對照組[28.90%（87/301）]，術后使用抗菌藥物≤24 h比例[27.71%（87/314）]高于對照組[0.00%（0/301）]，使用抗菌藥物超過3 d比例[49.36%（155/314）]低于對照組[86.38%（260/301）]，差異均有統計學意義（χ2=94.7408、97.1398、95.9543，P=0.0000、0.0000、0.0000）。③觀察組患者術后平均使用抗菌藥物時間[（3.24±1.87）d]短于對照組[（5.26± 2.41）d]，差異有統計學意義（χ2=11.5793，P=0.0000）。兩組住院時間和術后感染發生率差異無統計學意義（χ2= 0.6207、1.0449，P=0.5348、0.3067）。結論口腔頜面外科圍術期患者實施預防性應用抗菌藥物干預能夠提高臨床合理用藥的水平，應進一步加強監督指導與監控，促進抗菌藥物安全、有效、經濟地使用。

預防用藥；抗菌藥物；口腔頜面外科；圍術期

圍術期指的是在患者需要進行手術治療而從住院時到和本次手術相關治療結束這段時間，臨床上要讓患者獲得最佳的手術治療效果需要進行完善的圍術期處理，而應用抗菌素是其中的一項重要組成內容[1]。我國目前存在著嚴重的抗菌藥物濫用現象，而由此導致的細菌耐藥、繼發真菌感染等后果隨之而來，給患者造成了沉重的經濟負擔，這使得抗菌素的使用在醫學界備受關注，隨著原衛生部辦公廳發布了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，國家對抗菌藥物的臨床使用提出了有關要求[2-3]。本研究通過一系列措施加強了圍術期預防性應用抗菌藥物的臨床干預措施，取得了滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年6月在東營市人民醫院（以下簡稱“我院”）進行口腔頜面手術且進行預防性應用抗菌藥物干預措施的患者320例為觀察組；選取2008年6月～2009年6月在我院進行口腔頜面手術且未進行預防性應用抗菌藥物干預措施的患者320例為對照組。觀察組中男194例，女126例，年齡21～49歲，平均（34.53±4.17）歲，其中手術Ⅰ類切口113例，Ⅱ類切口207例，使用抗菌藥物者314例；對照組男190例，女130例，年齡20～47歲，平均（34.15± 4.22）歲，其中手術Ⅰ類切口109例，Ⅱ類切口211例，使用抗菌藥物者301例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

制定預防性應用抗菌藥物干預的管理方案，建立以行政支持、監督管理的綜合模式，臨床藥師指導、宣傳教育技術手段為輔導，采取持續性干預和修正性干預結合的方法。醫院領導高度重視，組成干預小組依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定抗菌藥物使用管理制度，每季度定期抽取病理進行檢查并點評，對臨床不合理使用抗菌藥物進行批評教育，減少用藥的盲目性與經驗性，督促臨床醫師合理用藥。每季度由藥劑科向醫院感染科上報抗菌藥物的用藥排序，針對用藥量進行分析，發現問題及時和科室進行溝通，發現有嚴重的用藥問題要和醫務科、院感科聯合使用行政手段干預，安排1名專職藥師在外科參與臨床藥物治療，為臨床醫生提供更加有效的能提高治療效果的用藥指導，要是直接參與臨床治療和給藥方案制定，處方與醫囑的審核，藥物不良反應監測與用藥方案的調整。對醫師定期進行合理使用抗菌藥物培訓及講座，根據臨床典型病例進行專題研討，向醫師普及合理使用抗菌藥物的知識。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者抗菌藥物使用情況、單一用藥和二連用藥比例；記錄兩組患者抗菌藥物使用時機；記錄兩組患者術后平均用藥時間、住院時間和術后感染發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗菌藥物使用及聯合用藥情況

觀察組患者單一用藥比例高于對照組，二聯用藥比例低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組抗菌藥物使用及聯合用藥情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者抗菌藥物使用時機情況

觀察組術前0.5～2 h預防用藥比例多于對照組，術后使用抗菌藥物≤24 h比例高于對照組，使用抗菌藥物超過3 d比例低于對照組，差異均有高度統計學意義（χ2=94.7408、97.1398、95.9543，P=0.0000、0.0000、0.0000）。見表2。

2.3 兩組患者術后平均用藥時間、住院時間和術后感染發生情況

觀察組患者術后平均使用抗菌藥物時間[（3.24± 1.87）d]短于對照組[（5.26±2.41）d]，差異有高度統計學意義（t=11.5793，P=0.0000）。兩組住院時間和術后感染發生率差異無統計學意義（χ2=0.6207、1.0449，P =0.5348、0.3067）。見表3。

表2 兩組患者抗菌藥物使用時機情況[n（%）]

表3 兩組患者術后平均用藥時間、住院時間和術后感染發生情況比較

3 討論

目前在臨床上清潔圍術期預防性應用抗菌藥物的過程中存在較多不合理使用的現象，目前認為造成此種現象的原因較多。首先，我國對用藥指南缺失且執行能力相對較差，大部分的歐洲國家在20世紀90年代就已經制定了抗菌藥物應用指南，而我國卻一直缺乏抗菌藥物規范使用指導原則和用藥指南，2004年原衛生部頒布了《抗菌藥物應用指導原則》后，尚未出臺相應配套獎懲制度，因此在醫療機構貫徹執行力度較差[4-6]。其次，我國抗菌藥物不規范的生產廠家較多，這使得藥品市場逐漸形成了惡性競爭的不良市場環境。第三，部分醫療機構對于臨床抗菌藥物應用的監管不嚴格，對醫師開具抗菌藥物的處方權無限制；有的醫院由于分科過于細致，因此部分專科醫生對于圍術期預防應用抗菌藥物的知識掌握不到位，或者由于受到利益驅使胡亂開具抗菌藥物。此外部分患者由于受到廣告等媒體的影響，對抗菌藥物過分的信賴，存在對抗菌藥物使用的盲從現象，將抗菌藥物作為“萬能藥”看待[7-8]。

我院采取了回顧性分析研究，首先是抗菌藥物的聯合使用，我院在干預前二聯用藥比例較高，且多數為頭孢菌素聯合硝基咪唑類藥物使用，而多數Ⅰ類切口的口腔頜面外科手術屬于無厭氧菌感染，因此應用硝基咪唑類藥物意義不大，采取單一用藥預防即可；還有一事選擇了大環內酯類與喹諾酮類抗菌藥物作為預防用藥，前者屬于抑菌藥物，后者則在皮膚組織的濃度不高而且細菌的耐藥率相對較高，因此臨床上均不推薦作為圍術期預防用藥使用[9]。因此在臨床圍術期預防性應用抗菌藥物要依據手術部位常見病原菌及抗菌藥物的抗菌譜進行選擇，遵循快速起效為原則，因此常選用殺菌劑，不選用抑菌劑，因此頭孢菌素是較為適合的預防用藥，值得注意的是我院選擇的頭孢菌素主要是2、3代為主，但是1代頭孢菌素的殺滅葡萄球菌效果最為明顯，因此臨床預防頭頸部切口感染應作為首選。在研究我們還發現應用抗菌藥物的時機同樣重要，一般應在手術前的0.5～2 h內采取靜脈給藥的方式保證手術部位應有足夠血藥濃度，我院在干預前患者術前2 h使用抗菌藥的患者極少，一般在術后開始應用，而一旦患者術前未及時應用，當手術切口暴露時患者局部的組織無法達到足以殺滅手術過程入侵的細菌藥物濃度，在術后使用則錯過了細菌發生感染與定植的時間，無法起到預防的目的[10]。因此術前用藥是否合理關系到整個圍術期合理用藥的關鍵所在，術前使用合理能夠減少手術中細菌的污染，縮短術后用藥的時間。我院在干預后患者術后抗菌藥物使用時間上較干預前縮短，研究發現術后不能夠及時停止抗菌藥物輸注是臨床不合理用藥的主要因素，術后延長抗菌藥物應用的時間會明顯的改變感染菌對于抗菌藥物的敏感性，造成及耐藥菌株的產生，而即使延長給藥的時間也無法降低外科手術部位感染發生[11-12]。本研究還對臨床行應用抗菌藥物的指征進行了研究，相關文獻報道抗菌藥物在外科預防性的應用率僅占不到50%左右，而在干預前后我院頜面外科手術預防性使用抗菌藥物的使用率均很高，和國內的研究報道一致[13]。考慮到應該和我國大部分臨床醫生過分的依賴于抗菌藥物減少感染發生，而且伴隨著醫患關系的緊張，臨床上醫療糾紛頻發，這使得醫生為了保險起見因此選擇抗菌藥物以減少不必要的糾紛。因此需要我們在臨床上加強醫生對預防性應用抗菌藥物指征的認識，目前認為手術的切口分類史決定臨床是否需要應用抗菌藥物預防的重要的依據，對于大多數的Ⅰ類切口手術在臨床上可以不進行預防性應用抗菌藥物[14-15]。本研究顯示，干預后單一應用抗菌藥物比例提升，兩聯用藥比例下降，給藥時機的合理性提高，平均用藥天數明顯下降，經統計學分析比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，我院對口腔頜面外科圍術期患者實施了預防性應用抗菌藥物干預能夠提高臨床合理用藥的水平，但是仍然存在抗菌藥物使用比例高、部分病例術后預防給藥療程長、用藥選擇不當以及無指征用藥等問題，因此醫院應進一步加強監督指導與監控，促進我院使用抗菌藥物安全、有效、經濟。

[1]智勇剛，張永軍，彭曦，等.圍術期抗菌藥物預防性應用的干預研究[J].中國藥房，2010，21（22）：2034.

[2]謝少玲，張慶.704例清潔手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（3）：229-231.

[3]李躍榮，易鳳瓊，胡軍，等.Ⅱ類切口手術術前預防用抗菌藥物給藥時機及影響因素調查[J].中國藥房，2011，22（18）：1646-1648.

[4]甘泳江.臨床應用抗菌藥物的干預措施及其效果分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（3）：280-282.

[5]羅斌華，陳麗霞，沈燕如，等.Ⅰ類手術圍術期抗菌藥物應用的干預分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（20）：4337.

[6]阮燕萍，俞洋，余元明.甲狀腺手術圍術期使用抗菌藥物的干預研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：157.

[7]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[8]盧軍，馮興梅，崔明軍.口腔頜面外科術后感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（18）：3868.

[9]吳萍，王明麗，鄒素蘭，等.外科圍術期預防性應用抗菌藥物干預對照研究[J].中國藥房，2010，21（10）：889-890.

[10]張大慶，王菲.口腔頜面外科清潔手術圍術期抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2013，24（34）：3197-3198.

[11]石發貴.100例口腔頜面創傷骨折的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，（21）：597-598.

[12]陳宇軒，韓小憲，陳書軍，等.老年口腔頜面部腫瘤110例手術治療分析[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（3）：53-56.

[13]楊苗苗，劉磊，王舒婷，等.伴有糖尿病的頜面部手術患者圍手術期的臨床研究[J].華西口腔醫學雜志，2007，25（3）：275-277.

[14]徐金標，孫鑫，魏軍水，等.口腔頜面部間隙感染的診斷及治療效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（8）：1832-1834.

[15]劉洪濤，蘇靜，韓正學.口腔頜面外科圍術期預防性應用抗菌藥物干預對照研究[J].中國藥房，2011，22（46）：4346-4347.

Contrast analysis of patients with oral and maxillofacial perioperative period in the use of prophylactic antimicrobial agents intervention

XU Pengliang TIAN Shuang
People's Hospital of Dongying City,Shandong Province,Dongying 257091,China

ObjectiveTo explore the case of prophylactic use of antimicrobial drugs intervention on the perioperative period in oral and maxillofacial surgery,and to evaluate the rationality of antibacterial agents application,provide clinical evidence for the clinical management of antimicrobial agents.Methods320 cases with oral and maxillofacial surgery and antimicrobial drugs intervention from June 2011 to June 2012 in People's Hospital of Dongying City("our hospital"for short)were selected as observation group;320 cases without antimicrobial drugs intervention from June 2008 to June 2009 in our hospital were chosen as control group.The use of antibacterial agents,single drug rate,duplex medication rate in two groups were analyzed;the antimicrobial drug use opportunity,the average medication time of postoperative,hospital stays and the incidence of postoperative infection in two group were reported.Results①314 cases with antimicrobial drugs in observation group and 301 cases of antivnicrobial drugs in contro group were found. Single drug rate in observation group[37.58%(118/314)]was higher than that in control group[20.26%(61/301)], duplex medication rate in observation group[62.42%(196/314)]was lower than that in control group[79.74%(240/ 301)],the differences were statistically significant(P＜0.05).②Preventive medicine proportion of preoperative 0.5-2 h in observation group[68.15%(214/314)]was higher than that in control group[28.90%(87/301)],the proportion of antimicrobial drug use time≤24 h in observation group[27.71%(87/314)]was higher than that in control group[0.00% (0/301)],the proportion of antimicrobial drug use time>3 d in observation group[49.36%(155/314)]was lower than that in control group[86.38%(260/301)],the differences were statistically significant(χ2=94.7408,97.1398,95.9543, P=0.0000,0.0000,0.0000).③The average medication time of postoperative in observation group[(3.24±1.87)d]was shorter than that in control group[(5.26±2.41)d],the difference was statistically significant(χ2=11.5793,P=0.0000). The differences of hospital stays and the incidence of postoperative infection between the two groups were not statistically significant(χ2=0.6207,1.0449,P=0.5348,0.3067).ConclusionTreating oral and maxillofacial surgery patients with antimicrobial drugs intervention can improve the level of rational drug use.It is right to strengthen supervision and monitoring,and promote the safe,effective and economic use of antibacterial drugs.

Prophylactic application of drugs;Antibiotics;Oral and maxillofacial surgery;Perioperative period

R782.3

A

1673-7210（2014）03（b）-0048-04

2013-11-10本文編輯：李繼翔）