癌痛患者使用阿片類藥物鎮痛的個體化護理干預及效果

沈美娟 曹海紅

江蘇省蘇州市立醫院北區腫瘤科，江蘇蘇州215008

癌痛患者使用阿片類藥物鎮痛的個體化護理干預及效果

沈美娟 曹海紅

江蘇省蘇州市立醫院北區腫瘤科，江蘇蘇州215008

目的探討個體化護理干預在癌痛患者使用阿片類藥物鎮痛中的應用。方法選擇2011年7月～2013年6月江蘇省蘇州市立醫院惡性腫瘤伴有不同程度疼痛并在使用阿片類藥物的患者120例，隨機分為觀察組和對照組，各60例，對照組按常規給予藥物治療及護理，觀察組在此基礎上根據患者具體情況從認知、疼痛評估、藥物應用、不良反應預防等方面給予個體化護理干預，對兩組患者疼痛緩解程度、藥物不良反應發生率進行比較。結果觀察組、對照組的疼痛緩解率分別為66.67%和15.00%（P＜0.01），觀察組惡心嘔吐、便秘的發生率（38.33%、23.33%）低于對照組（83.33%、55.00%），總的不良反應發生率低于對照組（65.00%比150.00%，P＜0.05）。結論護理人員根據患者的具體情況實施個體化護理干預，在癌痛患者使用阿片類藥物過程中可以幫助患者更好地控制疼痛，減少藥物副作用，提高癌痛患者的生活質量。

個體化護理干預；癌癥；疼痛；阿片類藥物

癌痛是指與癌癥相關的疼痛，是由于癌癥本身及其治療和診斷所導致的疼痛。近年來，隨著癌癥發病率的不斷上升，疼痛也成為癌癥患者最大的困擾，是患者最恐懼和最難以忍受的癥狀，長時間及劇烈的疼痛可降低患者的免疫力，削弱對腫瘤的抵抗力[1]。據統計，晚期癌癥患者中疼痛的發生率為60%～80%，且疼痛并非只發生于晚期癌癥患者中，在有癌痛的患者中，50%伴有中等程度或劇烈的疼痛，30%的患者有劇烈或難以忍受的疼痛[2]。不能有效控制的劇烈疼痛是患者對生活失去信心，萌生自殺的主要原因之一，使用阿片類藥物是治療癌痛的主要方法。本研究對2011年7月～2013年6月江蘇省蘇州市立醫院（以下簡稱“我院”）60例癌痛患者在使用阿片類藥物治療時給予個體化護理干預，在減輕患者疼痛，預防及減少阿片類藥物的不良反應等方面取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2013年6月入住我院腫瘤科的惡性腫瘤并且伴有不同程度疼痛的患者120例，其中男57例，女63例；年齡26～84歲，平均（59.2±20.8）歲；其中肺癌26例，原發性肝癌12例，食管癌11例，胃癌24例，卵巢癌5例，腸癌21例，乳房癌21例；使用弱阿片類藥+非阿片類藥+輔助藥33例，使用強阿片類藥+非阿片類藥+輔助藥87例。納入標準：①年齡＞18歲。②至少在24 h內有疼痛發生。③意識清楚，能正確理解和回答問題，正確表達疼痛感覺。④正在使用芬太尼透皮貼劑或服用阿片類鎮痛藥物。按隨機數字表法分為對照組與觀察組各60例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組按腫瘤護理常規及疼痛護理常規予以治療及護理，觀察組在此基礎上由專人負責針對患者具體情況實施個體化護理干預。具體為：

1.2.1 認知干預

1.2.1.1 護士認知干預雖然阿片類藥物規范的按時給藥不會導致成癮，但部分護理人員仍對此認識不足，傳統的觀念認為癌癥患者疼痛是難免的，非阿片類藥物較之阿片類藥物更安全，阿片類藥物僅限制性使用在終末期癌癥患者，為了避免阿片類藥物引起成癮性，給藥也以患者的耐受為主，盡量減少用藥劑量，延長給藥時間，且在非阿片類藥物不能達到止痛效果時才予以阿片類藥物，一般醫務人員僅在患者感到疼痛難忍，要求使用止痛劑時才會進行疼痛的評估及處理[3]。如果護理人員對藥物的選擇與使用認識不足，必然會影響到對患者的健康教育，使患者不能得到及時有效的止痛治療及護理。如何有效控制癌痛，為癌痛患者提供良好優質的服務，不僅需要護理人員技術上的提高，更需要護理人員認識上的更新。只有按時給藥，在疼痛剛剛開始或尚未發生前給藥才能使疼痛更好地得到控制，幫助消除大腦對疼痛的記憶，不僅能避免劑量的逐漸增大，還能減少患者心理上的恐懼感，取得治療的最大效果。

1.2.1.2 患者認知干預由于缺乏癌癥疼痛及鎮痛治療的相關的知識，患者會存在以下幾方面的誤區：①擔心使用阿片類藥物會“成癮”；②擔心過早使用阿片類藥物，今后無藥可用；③擔心向醫務人員匯報疼痛后，醫務人員會把重點放在止痛治療上，而忽視了癌癥的病因治療；④誤認為接受阿片類藥物治療就是開始吸毒；⑤誤認為疼痛加劇就是疾病已發展至晚期，拒絕承認病情加重，不愿接受止痛治療；⑥宗教信仰、社會觀念的影響認為應該忍受疼痛。這些因素常常導致患者不愿意主動報告疼痛或有意減輕自己的疼痛評分程度，擅自減少藥量或停服藥物，從而誤導醫務人員對疼痛的評估，影響疼痛的控制效果。護理人員在為患者進行認知行為干預時應告知患者藥物濫用行為確實容易導致成癮性的發生，但阿片類止痛藥作為醫療用藥并未增加藥物濫用的危險[4]，患者不必過分擔心藥物導致的成癮性，同時現代科學技術發展迅速，鎮痛方法很多，如自控鎮痛（PCA）、神經阻滯療法等，不必過分擔心今后無藥可用。應教育患者癌癥疼痛的鎮痛藥物應根據疼痛程度按時給藥，而不是待疼痛不可忍受時再給藥，也不可疼痛稍有緩解即停藥，以確?；颊吣苷_、合理的使用止痛藥。

1.2.2 疼痛評估干預

疼痛是患者的一種主觀感受，相信患者的主訴是疼痛評估的先決條件，醫務人員對疼痛程度評估不足是導致疼痛控制不佳的主要原因，醫務人員評估疼痛時往往加入患者的客觀表現，不能充分相信患者的自評，使評分低于患者自評。進行疼痛程度評估的同時注重疼痛評估的全面性，包括了解患者的腫瘤病史及疼痛史，疼痛對生活質量的影響，患者的心理變化以及鎮痛治療史。正確和成功的評估還有賴于護士、患者和家屬三者建立一種正性的合作關系。

1.2.3 藥物應用干預

藥物鎮痛是癌癥疼痛的主要治療方法，在進行給藥護理時護理人員應掌握藥物的劑量，用藥的時間，注意觀察并做好護理記錄。根據WHO癌痛三階梯止痛指南熟練掌握三階梯藥物止痛的實施原則。特別注意以下幾個原則：①口服給藥：用藥盡量選擇口服給藥，可免去患者長期注射帶來的痛苦，又便于患者服用，安全經濟，可提高患者的服藥依從性。無法口服時選用透皮貼劑。②大部分出現疼痛加重或反復爆發痛的患者，其原因多是自行停服、漏服或沒有按時服藥[5]，因此在個體化護理干預過程中，針對患者的心理及認知情況進行解釋和宣教，向患者說明止痛藥應規律地按規定時間服用，而不是等疼痛發作或加劇時再服用，下一次劑量應在前一次藥效消失前給予，才能保持疼痛持續緩解。③個體化給藥：阿片類藥物無飽和劑量限制，無標準用藥劑量，能使患者緩解疼痛的劑量就是正確劑量，所以，用藥過程中要注意患者的實際療效，從小劑量開始，逐步增加至理想緩解疼痛并無不良反應發生的劑量。④及時評估止痛效果：按各種制劑起效時間及維持時間及時藥物的療效，在初始治療的滴定階段，需密切評估疼痛程度的變化，出現爆發痛時按需給予止痛藥解救。

1.2.4 藥物副作用干預

阿片類藥物常見的不良反應有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留，過量使用可引起急性中毒：昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小呈針尖樣的三聯癥候群。研究顯示，阿片類藥物使用者中約有63%出現不良反應，其中，使用即釋劑型者中惡心、嘔吐發生率占78%，使用緩釋劑型者中便秘發生率占64%[6]。頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐多發生在用藥初期，是暫時性或可耐受的，頭暈、嗜睡無須特殊處理，適當飲用咖啡、綠茶等可減輕癥狀。惡心嘔吐一般在4～7 d內可自行緩解，嚴重的患者可給予止吐藥物。便秘則是不可耐受的癥狀，一旦出現不會自行緩解，因此，預防便秘較治療便秘更為重要，在開始使用阿片類藥物時，先制定一個個體化的通便方案，對平時排便規律者注意調整飲食，養成定時排便的習慣，保持情緒穩定。有便秘者在服用阿片類藥物同時服用緩瀉劑，多飲水，多食粗纖維食物，腹部順時針按摩，以利于腸蠕動和排便[7]。尿潴留的發生率較低，一旦發生可采取誘導排尿及導尿術。呼吸抑制的發生與首次用藥量過大或調整劑量時加量過快有關，護理人員應熟練掌握呼吸抑制的癥狀及表現，制定阿片類藥物引起呼吸抑制的應急預案，搶救車備好拮抗劑—納絡酮，以便出現呼吸抑制時及時搶救。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛評分標準

采用的疼痛程度的評估方法為數字分級法（numerical rating scale，NRS），即用0～10的數字代表不同程度的疼痛，患者入院時即向患者解釋疼痛評估的方法：0為無痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。讓患者自己指出疼痛的分值。

1.3.2 效果評價指標

1.3.2.1 疼痛緩解程度未緩解指疼痛無減輕；輕度緩解指疼痛減輕25%；中度緩解指疼痛減輕50%；明顯緩解指疼痛減輕75%；完全緩解指疼痛消失[8]。疼痛緩解=明顯緩解+完全緩解。

1.3.2.2 副作用發生率比較兩組患者出現的惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡的發生率。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛緩解程度的比較

結果顯示，治療前兩組患者的疼痛情況為：對照組輕度疼痛11例，中度疼痛41例，重度疼痛8例；觀察組輕度疼痛12例，中度疼痛39例，重度疼痛9例。治療后兩組患者的疼痛情況為：對照組無疼痛2例，輕度疼痛32例，中度疼痛25例，重度疼痛1例；觀察組無疼痛8例，輕度疼痛44例，中度疼痛8例，重度疼痛0例。對于兩組患者疼痛緩解程度比較，明顯緩解和完全緩解分別為對照組9例（15.00%），觀察組40例（66.67%），對兩組疼痛緩解程度的分級利用秩和檢驗進行統計學分析，結果顯示，觀察組總緩解程度優于對照組（U=5.12，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者疼痛緩解程度比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應發生率的比較

兩組患者對阿片類藥物不良反應發生率比較結果顯示，惡心嘔吐和便秘的發生率分別為對照組50例次（83.33%）和33例次（55.00%），觀察組23例次（38.33%）和14例次（23.33%）；總的不良反應發生率，對照組為90例次（150.00%），觀察組為39例次（65.00%），兩種護理方法比較，觀察組的個體化護理干預方法優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生率比較[例次（%）]

3 討論

隨著醫學的進步，癌癥患者的生存期明顯延長，如何使癌癥患者無痛，從而提高他們的生活質量，其意義顯得更為重要，世界衛生組織已把癌癥疼痛提到優先解決的重要地位，然而，臨床上對癌痛的控制卻不盡人意，我國有研究[9]顯示，癌痛患者中有52.9%疼痛沒有得到緩解。另有研究表明[10-13]，在對癌性疼痛管理影響因素看法的調查中擔心鎮痛藥的不良反應、擔心鎮痛藥會成癮、認為病人應該盡量忍耐疼痛排列醫護人員因素中的前三位；而擔心藥物會成癮、擔心鎮痛藥的不良反應、認為應該盡量忍耐疼痛排列病人因素中的前三位。個體化護理干預能使護理人員及患者正確認識到癌癥疼痛鎮痛治療的重要性，理解疼痛對癌癥患者是無益的，免除疼痛是癌癥患者的權利，只要規范用藥，成癮性是極低的。患者對疾病知識和藥物知識了解得越充分，遵醫行為就越好，疼痛緩解也越明顯。本研究結果顯示，護理干預對提高癌痛緩解率、減輕阿片類藥物不良反應、消除患者的焦慮情緒具有重要意義。

在對癌痛患者使用阿片類藥物鎮痛過程中實施個體化護理干預，觀察組發生的惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等癥狀均明顯低于對照組。對照組中4名患者未出現副作用，27名患者同時出現惡心嘔吐及便秘，5名患者同時發生便秘、頭暈，其中2名發生嗜睡?？偟牟涣挤磻l生90例次，觀察組中未出現不良反應的有21例，總的不良反應發生39例次。對比具有統計學意義的不良反應主要為常見的惡心嘔吐及便秘，對于少見的不良反應如頭暈、嗜睡對比差異無統計學意義。對照組中共有5例出現頭暈，2例出現嗜睡的癥狀，其中1例老年患者在如廁時跌倒，立即停藥并給予安全措施，觀察組中因及時干預，患者在發生頭暈時及時調整藥量，未有嗜睡現象的發生。

本科室通過對患者實施個體化護理干預進行藥物止痛治療的管理，使患者接受規范化癌痛治療和護理，更好的使患者疼痛得到緩解，減少藥物的副作用，提高了患者的生存質量。

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Effect of individual nursing intervention in cancer patients with opioid analgesia

SHEN Meijuan CAO Haihong
Department of Oncology,North Branch of Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu Province,Suzhou 215008,China

ObjectiveTo investigate the individualized nursing intervention using opioid analgesia in patients with cancer pain.Methods120 malignant tumors patients in North Branch of Suzhou Municipal Hospital from July 2011 to June 2013 who were used opioids to control the different degrees of pain were randomly divided into the observation group and the control group.60 patients in the control group were received conventional medical treatment.60 patients in observation group were received individualized nursing interventions on the basis of the patient specific situation, which included cognitive,pain assessment,drug use,prevention of adverse reactions.Degree of pain release and incidence of adverse reaction in two groups of patients were compared.ResultsPain relief rates were respective 66.67% and 15.00%in the observation group and the control group(P<0.01).The incidence of nausea,vomiting and constipation in the observation group(38.33%,23.33%)were lower than those in the control group(83.33%,55.00%).The adverse reaction of total cases in the observation group was also lower than that in the control group(65.00%vs 150.00%, P<0.05).ConclusionThe individualized nursing intervention in patients with cancer pain during taking opioids can help patients to control pain,reduce side effects and improve the quality of life in patients with cancer pain.

Individual nursing intervention;Cancer;Pain;Opioid

R473

B

1673-7210（2014）03（b）-0128-04

2013-11-02本文編輯：衛軻）