2013年版中國2型糖尿病防治指南選登(下)

中華醫學會糖尿病學分會

專家共識

2013年版中國2型糖尿病防治指南選登(下)

中華醫學會糖尿病學分會

2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治

糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，也與心、腦血管疾病發生風險增加相關。糖尿病患者經常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。

臨床證據顯示，嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心、腦血管疾病及其導致的死亡風險作用有限，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因素的患者。但是，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。因此，對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂）并進行適當的抗血小板治療。

當前，我國2型糖尿病患者中，心血管危險因素的發生率高但控制率較低，在門診就診的2型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%。阿司匹林的應用率也偏低。臨床上應更積極地篩查和治療心血管危險因素并提高阿司匹林的治療率。

篩查

糖尿病確診時及以后，至少應每年評估心血管病變的風險因素，評估的內容包括心血管病現病史及既往史、年齡、有無心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導致卒中）。靜息時的心電圖對2型糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，對大血管疾病風險較高的患者可進一步檢查來評估心腦血管病變情況。

心血管病變風險因素的控制

高血壓 高血壓是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關，發生率國內外報道不一，為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷高血壓。1型糖尿病患者出現的高血壓常與腎臟損害加重相關，而2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現，高血壓可出現在糖尿病發生之前。糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險。

糖尿病患者中高血壓的診斷標準同其他人群。糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該＜140mmHg，舒張壓應控制在＜80mmHg。部分患者，如年輕沒有并發癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在＜130mmHg。糖尿病患者就診時應當常規測量血壓以早期發現新的高血壓患者和評價已診斷高血壓患者的血壓控制情況。我國糖尿病患者中高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，提高這“三率”是防治糖尿病高血壓的主要任務。

生活方式的干預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

對糖尿病患者血壓增高的初始干預方案應視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應開始生活方式的干預以減低血壓和預防高血壓的發生。血壓≥140/80mmHg者可考慮開始降壓治療。糖尿病患者收縮壓≥160mmHg時必須啟動降壓治療。

降壓藥物選擇時應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案，可以聯合使用鈣拮抗劑、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。

血脂紊亂 2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低，兩者與2型糖尿病患者發生心血管病變的高風險相關。多項研究證明他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C水平進而顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡的風險。對于有心血管疾病高風險的2型糖尿病人群中，在他汀類藥物治療的基礎上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調脂藥，不能進一步降低糖尿病患者發生心腦血管病變和死亡的風險。

糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。

糖尿病患者保持健康的生活方式是維持健康的血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。

在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要的目標。

所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：（1）有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是＜1.8mmol/L。（2）無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是LDL-C＜2.6mmol/L。（3）對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。LDL-C的控制目標是＜2.6mmol/L。

如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達到上述治療目標或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀類藥物適應證的患者，采用他汀類藥物將LDL-C從基線降低30%～40%也可帶來明顯的心血管保護作用。

若甘油三酯超過11.0mmol/L，可先在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發生急性胰腺炎的風險。

2型糖尿病患者甘油三酯和HDL-C的控制目標分別為：甘油三酯＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L。

對于無法達到降脂目標，或對他汀類或貝特類藥物無法耐受時，可考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。

妊娠期間禁用他汀類藥物治療。

抗血小板治療 糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，對臨床試驗的Meta分析和多項臨床試驗證明，阿司匹林可有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。目前，臨床證據支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級預防，以及對有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防。

Meta分析顯示，在一定范圍內阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。因此，建議長期使用時，阿司匹林的最佳劑量為75～150mg/d,在這個劑量范圍內阿司匹林的療效和安全性達到了較好的平衡。目前尚無關于30歲以下人群使用阿司匹林的臨床證據，亦無證據表明應該從什么年齡開始使用阿司匹林。抗血小板治療的推薦用法為：

1.有心血管疾病史的糖尿病患者應常規使用阿司匹林作為二級預防措施。

2.2 型糖尿病患者應使用阿司匹林作為心血管疾病的一級預防措施。

（1）具有高危心血管風險（10年心血管風險＞10%）者：包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性合并一項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。上述人群中無明顯出血風險（既往有消化道出血病史、胃潰瘍或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林）者可服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林作為一級預防。

（2）在具有中度心血管風險，如有1個或多個心血管病危險因素的中青年（即男性＜50歲或女性＜60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較大的患者（即男性＞50歲或女性＞60歲，或10年心血管風險為5%～10%的患者）：應根據臨床判斷決定是否使用阿司匹林進行一級預防。

（3）由于潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風險（男性＜50歲或女性＜60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風險＜5%）的成年糖尿病患者。

3.由于21歲以下人群應用阿司匹林與發生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦在此人群中應用阿司匹林。

4.對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。

5.對于發生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯合治療1年。

6.其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者：如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者。

氯吡格雷已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發生率。可作為急性冠狀動脈綜合征發生后第1年的輔助治療，對于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療的篩查和臨床決策路徑見圖6。

代謝綜合征

代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調節受損）、血脂異常［高甘油三酯血癥和(或)低HDL-C血癥］及高血壓等聚集發病、嚴重影響機體健康的臨床征候群，是一組在代謝上相互關聯的危險因素的組合，這些因素直接促進了動脈粥樣硬化性心血管疾病發生，也增加了發生2型糖尿病的風險。目前研究顯示，代謝綜合征患者是發生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其罹患心血管病和2型糖尿病風險均顯著增加。

代謝綜合征的診斷標準

代謝綜合征的診斷標準尚未在全球完全統一，表12為WHO（1999）、美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第3次報告（NCEP-ATPⅢ 2005）以及IDF（2005）等3個代謝綜合征的診斷標準。我國也制定了以中國人調查數據及研究結果為基礎的代謝綜合征定義，分別是2004年CDS和2007年《中國成人血脂異常防治指南》制定聯合委員會（JCDCG）建議的代謝綜合征診斷標準。

CDS 2004建議中的超重和（或）肥胖病診斷選用了BMI≥25kg/m2來代表中心性肥胖。事實上，相較于白種人，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨于向腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。即使在正常體重（BMI＜25kg/m2）人群中，亦有14%的人表現為腹內脂肪的嚴重堆積。國內大樣本人群研究資料表明，采用磁共振成像技術精確評價腹內脂肪積聚，確定中國人腹內脂肪面積大于80cm2可作為腹型肥胖的精確標準；同期的腰圍參數對比分析與預測糖尿病的隨訪研究均提示將簡易體脂參數(男性腰圍≥90cm和女性腰圍≥85cm)作為中國人腹型肥胖的診斷切點較為合理，且與日韓等東亞人群研究結果相似。

2007年JCDCG采用了該腰圍標準制定了新的代謝綜合征的工作定義。考慮到中國人血脂異常主要表現為高甘油三酯和低HDL-C，“血脂邊緣異常及異常”（總膽固醇≥5.20mmol/L或LDL-C≥3.12mmol/L或甘油三酯≥1.70mmoL/ L或HDL-C＜1.04mmoL/L）的標準化患病率已高達56.2%～76.0%，且HDL-C＜l.04mmol/L（40mg/dl）人群缺血性心血管病風險增加50%，其代謝綜合征定義中血脂紊亂的標準不再進行性別區分。JCDCG的代謝綜合征新定義較之用IDF（2005）和NCEP-ATPⅢ 2001定義對心血管事件發生風險具有更好的預測價值，風險比分別為1.55、1.21和1.23。

根據目前我國人群代謝綜合征的流行病學資料分析結果，本指南在2004年CDS建議基礎上，對代謝綜合征的組分量化指標中進行修訂。具體診斷標準如下：（1）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm。（2）高血糖：空腹血糖≥6.lmmol/L或糖負荷后2 h血糖≥7.8mmol/L和（或）已確診為糖尿病并治療者。（3）高血壓：血壓≥130/85mmHg及（或）已確認為高血壓并治療者。（4）空腹TG≥1.70mmol/L。（5）空腹HDL-C＜l.04mmol/L。以上具備三項或更多項即可診斷。

代謝綜合征的防治

目前代謝綜合征防治主要目標是預防臨床心血管疾病及2型糖尿病發生，對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發。積極且持久的生活方式治療是達到上述目標的重要措施。原則上應先啟動生活方式治療，然后是針對各種危險因素的藥物治療。

1. 生活方式干預：保持理想的體重、適當運動、改變飲食結構以減少熱量攝入、戒煙和不過量飲酒等，不僅能減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危險因素。

2. 針對各種危險因素如糖尿病或糖調節受損、高血壓、血脂紊亂以及肥胖等的藥物治療，治療目標如下：（1）體重在一年內減輕降低7%～10%，爭取達到正常BMI和腰圍；（2）血壓：糖尿病患者＜130/80mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHg；（3）LDL-C＜2.60mmol/L、甘油三酯＜1.70mmol/L、HDL-C＞1.04mmol/ L（男）或＞1.30mmol/L（女）；（4）空腹血糖＜6.1mmol/L、負荷后2h血糖＜7.8mmol/L及HbA1c＜7.0%。

妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠

在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病或妊娠期間的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。妊娠期間高血糖的主要危害是圍產期母嬰臨床結局不良和死亡率增加，包括母親發展為2型糖尿病、胎兒在宮內發育異常、新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發生合并癥與創傷的危險）和新生兒低血糖發生的風險增加等。一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。

妊娠糖尿病的篩查 （1）有高度糖尿病風險的妊娠婦女：有妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、有糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者和無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等，應盡早監測血糖，如果空腹血糖≥7.0mmol/ L及（或）隨機血糖≥11.1mmol/L，應在2周內重復測定。如血糖仍然如此可診斷妊娠期間的糖尿病。（2）所有妊娠婦女應在妊娠24～28周進行75g OGTT測定血糖。

妊娠期糖尿病的診斷標準 2013年WHO發表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發現的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy ）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus）。

妊娠期間糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/ L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1mmol/L。

妊娠期糖尿病的診斷標準見表13。我國衛生部2011年7月1日發布的行業標準中采用了這一妊娠糖尿病的診斷標準。

計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備

1.糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施。應告知已妊娠的糖尿病婦女在妊娠期間強化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險。

2.在計劃妊娠之前，應認真地回顧如下病史：（1）糖尿病的病程；（2）急性并發癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖；（3） 慢性并發癥，包括大小血管病變和神經系統病變；（4） 詳細的糖尿病治療情況；（5） 其他伴隨疾病和治療情況；（6） 月經史、生育史、節育史；（7） 家庭和工作單位的支持情況。

3. 由糖尿病醫師和婦產科醫師評估是否適合妊娠。

4. 如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備：（1）全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能、HbA1c；（2）停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖；（3）嚴格控制血糖，加強血糖監測。餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下；（4）嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和ARB，改為甲基多巴或鈣拮抗劑；（5）停用他汀類及貝特類調脂藥物；（6）加強糖尿病教育；（7）戒煙。

妊娠期間糖尿病的管理

1．應盡早對妊娠期間糖尿病進行診斷，在確診后，應盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規進行管理。1～2周就診1次。

2．根據孕婦的文化背景進行針對性的糖尿病教育。

3．妊娠期間的飲食控制標準：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物。對使用胰島素者，要根據胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數量。應實行少量多餐制，每日分5～6餐。

4．鼓勵盡量通過SMBG檢查空腹、餐前血糖，餐后1～2 h血糖及尿酮體。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目標是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1 h≤7.8mmol/L；或餐后2 h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。

5．避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優于動物胰島素。初步臨床證據顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期使用是安全有效的。

6．尿酮陽性時，應檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。

7．血壓應該控制在130/80mmHg以下。

8．每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測。

9．加強胎兒發育情況的監護，常規超聲檢查了解胎兒發育情況。

10．分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產指征，無特殊情況可經陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應進行選擇性剖宮產或放寬剖宮產指征。

11．分娩時和產后加強血糖監測，保持良好的血糖控制。

分娩后糖尿病的管理

1．糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。

2．妊娠期糖尿病使用胰島素者多數在分娩后可停用胰島素，繼續監測血糖。分娩后血糖正常者應在產后6周行75g OGTT，重新評估糖代謝情況，并進行終身隨訪。

糖尿病合并妊娠時的特殊問題

1．視網膜病變：糖尿病視網膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療（有適應證者）可減少糖尿病視網膜病變加重的風險。

2．高血壓：無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓。應避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。

3．糖尿病腎病：妊娠可加重已有的腎臟損害。對輕度腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；已出現較嚴重腎功能不全的患者［血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl），或肌酐清除率＜50ml/ min］，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發育有不良影響。

4．神經病變：與糖尿病神經病變相關的胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛反應差和直立性低血壓可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。

5．心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發現和處理，妊娠使死亡的危險性增加。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據并予以處理。有懷孕愿望的糖尿病婦女心功能應該達到能夠耐受運動試驗的水平。

以上特殊情況需要與婦產科醫師協商是否終止妊娠。

老年糖尿病

老年糖尿病是指年齡≥60歲（WHO界定＞65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。根據中國社會科學院發布的《中國老齡事業發展報告（2013）》，中國60歲及以上老年人口有19,390萬，占總人口的14.3%，其中65歲及以上人口12,714萬，占總人口的9.4%。我國在2007至2008年的2型糖尿病患病率的調查顯示，老年人（≥60歲）患病率為20.4%。老年是糖尿病防治的重點人群。老年糖尿病的治療目的是減少大血管和微血管并發癥以提高生存質量和預期壽命。

老年糖尿病的特點

1.2 型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。

2.老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、并發癥與合并癥、合并用藥情況、經濟狀況及醫療支持、對治療的預期以及其預期生存期均不同。

3.隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。應關注運動治療的風險、重復用藥或遺漏用藥的可能。

4.進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性并發癥常見。新診斷的老年糖尿病多起病緩慢，無癥狀或癥狀不明顯。多在常規體檢或因出現并發癥、伴發病檢查血糖或尿糖時發現。但診斷糖尿病時一般已存在多種并發癥，且比較嚴重。因此，老年糖尿病一經診斷，應該進行全面而細致的并發癥篩查。

5.老年糖尿病急性并發癥臨床癥狀不典型，常同時與其他疾病伴發，易誤診或漏診。

6.老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發嚴重心腦血管事件。

7.老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。

老年糖尿病的并發癥

1.急性并發癥：包括高血糖高滲狀態（HHS）、DKA和乳酸酸中毒。其急性并發癥的病死率明顯高于一般成人。HHS多發于老年人，半數以上無糖尿病史。DKA的發生多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發生乳酸酸中毒，尤其是應用苯乙雙胍者。

2.慢性并發癥：慢性并發癥是老年糖尿病防治的重點。老年糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變。心、腦血管并發癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病變具有病變廣泛、嚴重、臨床癥狀輕或缺如的特點。

老年糖尿病腎病可能是多種危險因素共同作用的結果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能確切反映腎臟情況。糖尿病視網膜病變隨年齡增大而增加，多與糖尿病腎病共同存在。老年糖尿病神經系統損害包括中樞神經系統形態和結構改變，認知功能減退，周圍神經病變和自主神經病變的發生率均隨增齡而增加。

老年糖尿病患者合并白內障、青光眼、耳聾、運動受限、跌倒或骨折的風險明顯增加。

3. 老年綜合征：老年2型糖尿病患者易出現功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴重影響老年人生活質量，并且成為控制糖尿病的障礙。對此類患者應注重多方面機能的恢復，注意各種危險因素之間的累加效應。鼓勵進行功能恢復訓練、心理輔導，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發生。

4.老年糖尿病與低血糖：年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素。低血糖對于老年糖尿病患者危害巨大，有時甚至致命。然而在老年患者中，這種致命的危害常無癥狀而直接導致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認知功能等。反復發作低血糖，伴有其他并發癥（如自主神經病變）或服用某些藥物（如β受體阻滯劑）易發生無癥狀低血糖，增加了發生嚴重低血糖的風險。另外，認知功能的損害也使患者無法自我判斷低血糖的發生。選擇低血糖風險低的降糖藥物、簡單的治療方案，將有助于減少低血糖的發生，有利于患者依從性的提高。

老年糖尿病的治療

2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型，因此老年糖尿病患者常用口服降糖藥，藥物選擇可參照有關章節，但要兼顧患者年齡大的特點。在不出現低血糖的前提下，根據患者情況制定個體化的控制目標，達到適度的血糖控制。

老年糖尿病治療的注意事項：（1）根據患者情況確定個體化血糖控制目標，HbA1c控制目標應適度放寬。（2）生活方式干預依然是重要的治療手段，有些血糖水平不太高的老年2型糖尿病患者，通過生活方式干預可獲得相對滿意的血糖控制。制訂生活方式干預方案時應注意其并發癥及伴發病、視力、聽力、體力、運動耐力、平衡能力、是否有骨關節病變及心肺等器官功能情況，推薦個體化的方案。（3）老年患者可能罹患多種疾病，會同時服用多種藥物，藥物間相互作用以及肝腎功能逐漸減退可能增加藥物不良反應發生的風險。（4）在進行降糖治療時要注意血壓、血脂、凝血機制等異常，根據異常情況作相關處理。

老年糖尿病的預防

胰島β細胞功能與年齡相關，糖尿病的發生具有明顯的增齡效應，老年人是糖尿病的高危人群。保持愉悅的心情、健康的生活方式、合理膳食、適度運動、維持合理體重、糾正其他代謝異常、以及定期篩查對預防糖尿病有益。

糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特征表現為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是一種累及多系統并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常見的共病之一。在除外肥胖等因素后，OSAHS與胰島素抵抗、糖耐量異常和2型糖尿病的發生密切相關。

糖尿病與OSAHS

兩種疾病常在同一個體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率顯著高于一般人群。國內研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達86%。

OSAHS對糖尿病的影響

OSAHS可導致體內多種與糖代謝有關的激素水平發生變化，增加交感神經系統活性，增加患者胰島素抵抗及罹患糖尿病風險。在校正多種危險因素后發現，糖尿病患者OSAHS嚴重程度與平均血糖、HbA1c水平及血糖波動幅度呈正相關。

OSAHS的診斷

1.OSAHS診斷標準：在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復發作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5，并且當呼吸暫停或低通氣事件發生時同時出現矛盾的胸腹呼吸運動，其中口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停，氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度(Sa02)下降4%以上定義為低通氣，平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數之和為AHI。

2.OSAHS的診斷方法：（1）多導睡眠圖儀（PSG）：是目前診斷OSAHS的“金標準”，可判斷嚴重程度、定量評估睡眠結構、睡眠中呼吸紊亂及低氧情況、心電、血壓的變化；（2）睡眠呼吸初篩儀：簡單、易于操作，可在門診、病房由內分泌科醫技人員進行測定。對于中重度OSAHS應用初篩儀結果與PSG一致性高。

糖尿病患者出現下列情況應想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反復發生腦血管疾病、癲癇、癡呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細胞增多癥等。建議進行相關檢查。

糖尿病合并OSAHS的治療

1.生活方式改進：減重對于OSAHS以及糖尿病的治療都有正向作用，同時能夠使其他治療方式發揮更好的效果。戒煙酒，避免服用鎮靜藥物以減輕上氣道的塌陷。白天適當運動避免過度勞累。許多OSAHS是體位依賴性的，體位改變或減少仰臥睡眠時間可降低AHI。

2.降糖藥物治療：對于OSAHS伴2型糖尿病患者，常用降糖藥物均可選用，但應盡可能使用不增加體重的藥物。由于OSAHS易發生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物。

3.改善OSAHS的治療：排查及治療其他原因所致的OSAHS。如對甲狀腺功能減退癥所致OSAHS進行甲狀腺激素補充治療。手術治療上氣道阻塞，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、切除鼻息肉、正畸術和頜面部手術等。

持續氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式。有研究顯示對糖尿病合并OSAHS患者進行機械通氣治療可顯著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動，降低HbA1c。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) 及自動或智能化CPAP對合適患者也可考慮選用。口腔矯正器相對經濟，對輕度OSAHS患者有一定使用價值。目前藥物治療OSAHS 效果不確切。

應加強醫務人員對兩病共存的認識，在確診其中一種疾病時應想到伴發另一種疾病的可能，進而進行相應篩查。對OSAHS的治療有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其并發癥（如自主神經病變）也有利于改善OSAHS的病情。

糖尿病與感染

糖尿病容易并發各種感染，血糖控制差的患者感染更為常見也更為嚴重。糖尿病并發感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。感染可誘發糖尿病急性并發癥，感染也是糖尿病的重要死因。

糖尿病患者常見感染類型

如泌尿系感染、肺炎、結核病、膽道感染、皮膚及軟組織感染、外耳炎和口腔感染。

1.泌尿系感染：常見，有時可導致嚴重并發癥，如嚴重腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌。

2.呼吸道感染：肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血癥高風險人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者。糖尿病患者發生院內菌血癥的風險很高，病死率高達50%。

3.結核：糖尿病患者結核的發生率顯著高于非糖尿病患者，并且多見非典型的影像學表現。

4.其他感染：皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發生率增加，易導致牙齒松動。外耳炎常見，但常被忽略。

糖尿病合并感染的防治

1.預防：良好的血糖控制，加強自身衛生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發生。所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。65歲以上的患者如果以前曾經接種過疫苗，而接種時間超過5年者需再接種一次。年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19～59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

2.治療：嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進行有效抗感染治療，并根據藥敏試驗結果，及時調整抗生素的種類；必要時行外科手術治療，特別是在糖尿病足的治療過程中更為重要。

糖尿病與口腔疾病

糖尿病與口腔疾病存在密切關系。糖尿病患者的唾液量減少、流率減慢，唾液內葡萄糖濃度升高，唾液pH值下降，使口腔的自潔力下降，口腔內環境改變，易引起各種病原微生物的滋生和繁殖，導致口腔發生多種疾病如舌炎、口腔黏膜炎、齲病等。另外，糖尿病患者有著特異性的血管病變，血糖升高，血小板黏附、聚集增強，抗凝血因子減少，紅細胞脆性增加，造成牙齦等口腔組織缺血缺氧，血管內皮損傷，容易受到細菌及其產物如內毒素的侵襲。同時糖尿病患者傷口愈合障礙，導致口腔病變遷延難愈。急性感染若不及時治療可能危及生命。另一方面，牙周炎等口腔慢性炎癥對糖尿病的代謝控制有負面影響，于是便產生了口腔糖尿病學（stomatodiabetology）的概念。

糖尿病口腔疾病的種類

1.口腔黏膜病變：糖尿病患者唾液減少，表現為口腔黏膜干燥，失去透明度，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙。由于口腔黏膜干燥，自潔能力下降，易受到微生物侵入，臨床多見感染性口炎、口腔白色念珠菌病。

2.齲齒：糖尿病患者唾液質和量發生改變，自潔能力下降，助長菌斑形成和黏附在牙齒表面上。齲齒在糖尿病患者中普遍存在。

3.牙齦炎和牙周炎：糖尿病患者牙周組織易發生感染，臨床表現為牙齦腫脹充血、水腫、疼痛，牙周部位可發生牙周膿腫、牙周袋形成，并有膿性滲出。

4.牙槽骨吸收和牙齒松動脫落：糖尿病患者齲緣出現肉芽腫及牙周袋形成，牙周袋內可有積膿，隨之牙齒周圍齒槽骨吸收，導致牙齒松動、脫落。隨患者年齡增大，牙槽骨吸收和牙齒松動脫落現象更為普遍。

5.頜骨及頜周感染：口腔頜面部有互相連通的筋膜間隙，上至顱底，下達縱隔，內含疏松結締組織，抗感染能力低，發生化膿性炎癥時可迅速蔓延。進展的齲齒根尖炎及齒齦炎極易波及頜骨及頜周軟組織。糖尿病患者免疫機能下降致炎癥擴展更加嚴重，出現皮膚紅腫、局部劇烈疼痛、張口受限、高熱、白細胞計數升高，可誘發DKA。

糖尿病口腔疾病的防治

1.一般治療：保持口腔環境清潔，去除局部刺激因素，如牙石、不良修復體、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔衛生有助于減少感染。提倡患者定期口腔檢查，養成良好的衛生習慣。

2.控制血糖：加強血糖控制，有助于口腔病變的治療，建議患者進行SMBG。

3.控制感染：因口腔頜面部感染極易擴散，因此對牙齦炎、頜面部感染等應積極控制，防止炎癥進一步蔓延導致病情惡化，可在病原微生物檢查的基礎上選擇合適的抗菌素。

4.對癥、支持治療。

糖皮質激素與糖尿病

內源性（庫欣綜合征）和外源性（激素治療）糖皮質激素增多與糖尿病和高血糖關系十分密切。20%～60%的庫欣綜合征患者出現糖耐量異常或糖尿病。長期使用糖皮質激素治療的患者，發生糖尿病的風險增加36%～131%，與糖皮質激素使用劑量和時間呈正相關關系。

糖皮質激素促進肝臟糖異生與糖原分解，增加肝糖輸出，以及減少骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的利用，因此降低胰島素敏感性；另一方面，糖皮質激素通過直接作用，使胰島β細胞功能受損，導致代償胰島素抵抗分泌足夠量的胰島素能力受損，因而出現高血糖。

臨床觀察發現，糖皮質激素所致的高血糖，常以餐后高血糖為主，空腹血糖可正常。因此，應用OGTT篩查糖皮質激素所致的高血糖顯得十分重要。當然，隨著疾病進展，空腹血糖也隨之增高。使用外源性糖皮質激素的患者，在停用糖皮質激素后，血糖可恢復正常。但也有部分患者出現永久性高血糖。長期糖皮質激素增多還可引起血脂紊亂（總膽固醇和甘油三酯升高）和心血管疾病等多種并發癥。

糖皮質激素所致糖尿病首選胰島素治療。對于早上一次頓服糖皮質激素的患者，可給予早餐前中效胰島素。中效胰島素的起效時間和達峰時間正好與糖皮質激素血藥濃度變化一致。一日多次服用糖皮質激素的患者可使用預混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎胰島素。對于血糖輕度或中度升高（隨機血糖12.2 mmol/L以下）的患者，可使用口服降糖藥。由于接受糖皮質激素治療的患者，多有腎臟、肝臟、肺部等方面的疾病，故尤其需注意藥物的副作用。對于內源性糖皮質激素增多的庫欣綜合征患者，應主要治療原發病。

抑郁癥

糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群，糖尿病和抑郁癥之間可能存在雙向的因果關系。我國江蘇省數家醫院糖尿病患者門診問卷調查顯示，糖尿病患者抑郁癥患病率達50%，其中有4%左右是需要治療的抑郁癥。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制，微血管和大血管并發癥發生的風險可能高于普通糖尿病患者。有證據表明，抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情，抗抑郁治療可改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態。但某些抗抑郁藥可能對血糖控制和體重造成影響。最近研究顯示，短期使用應激及抗抑郁藥物會導致體重的長期增加（增幅可≥基線體重的7%），并伴隨骨骼及脾重量的增加。ADA在2012糖尿病指南中強調心理健康是糖尿病管理的一部分，心理狀態的評估應始終貫穿糖尿病治療。IDF在同年的臨床指南中針對糖尿病患者心理干預提出，當患者有以下表現時應將其轉診至具備糖尿病知識的精神科醫師就診：抑郁癥、焦慮癥、人格障礙、藥物成癮、認知功能障礙等。改善糖尿病患者的代謝異常和抑郁癥狀，幫助患者及早擺脫不良心理，恢復自信，有助于提高患者的生活質量。

附錄

糖尿病初診和隨診簡要方案

初診

1.為確定個體化的治療目標，初診時要詳細詢問糖尿病及其并發癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史。對已經診斷的糖尿病患者，復習以往的治療方案和血糖控制情況，并進行相關體格檢查和化驗檢查。

（1）體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。

（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常規、肝功能、腎功能。1型糖尿病、血脂異常和年齡＞50歲的婦女測定血清TSH。

（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿白蛋白和尿肌酐。

2.制定最初需要達到的目標及應該采取的措施：綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標。建議患者戒煙、限酒。根據患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用。教育患者進行自我血糖監測如血糖測定的時間和頻度，并做好記錄。告訴患者下次隨診的時間及注意事項。

隨診

查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果如空腹和餐后血糖、HbA1c。討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達到的目標和下一步治療方案。對于血糖控制平穩并達標的患者建議每年測定2次HbA1c；對于治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，建議每季度測定1次HbA1c。

對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據血壓水平調整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2013.09.002