中國胰島素泵治療指南(2014版)節(jié)選（下）

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

中國胰島素泵治療指南(2014版)節(jié)選（下）

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

胰島素泵治療規(guī)范

胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整

胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。初期必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素劑量調(diào)節(jié)。長期應(yīng)用胰島素泵的患者需要掌握計(jì)算餐前大劑量的方法；應(yīng)用具有大劑量向?qū)Чδ鼙没颊咧恍枵莆杖绾尾僮鞔髣┝肯驅(qū)А?/p>

胰島素劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)

以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：

·初始胰島素治療；

·有血糖劇烈波動；

·有低血糖發(fā)生；

·患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高；

·婦女月經(jīng)前后；

·妊娠期；

·血糖未達(dá)標(biāo)；

·飲食和運(yùn)動等生活方式發(fā)生改變時(shí)。

實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵的調(diào)整原則和時(shí)機(jī)

實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)：通過測定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續(xù)動態(tài)變化的血糖信息，提供血糖波動圖譜，能實(shí)時(shí)顯示血糖監(jiān)測結(jié)果(包括點(diǎn)血糖和血糖波動趨勢)。同時(shí)還可進(jìn)行高、低血糖報(bào)警，與胰島素泵整合為一體，方便醫(yī)師有效地利用實(shí)時(shí)血糖數(shù)據(jù)，及時(shí)干預(yù)急劇波動的血糖及高、低血糖極值，調(diào)整胰島素劑量。胰島素泵結(jié)合實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測時(shí)，需要結(jié)合現(xiàn)有血糖調(diào)整方案。在不同目標(biāo)血糖時(shí)的處理方法見附錄3。

短期調(diào)整：其目的是為了短時(shí)間內(nèi)糾正高、低血糖，將血糖控制到目標(biāo)范圍或者是力爭在接下來的時(shí)間內(nèi)使血糖水平維持正常。餐前或餐后2～3小時(shí)內(nèi)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的升高與降低可以用于指導(dǎo)血糖短期調(diào)整，但不宜使用血糖快速波動的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。

長期調(diào)整：其目的是通過實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測的提示，高、低血糖的報(bào)警，使患者更好的執(zhí)行自我血糖管理，控制嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，降低HbA1c。

實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用推薦流程

基礎(chǔ)率調(diào)整

·夜間基礎(chǔ)率：評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎(chǔ)胰島素能配合晝夜血糖變化。若血糖上升或下降超過1.7mmol/L，在變化前2～3小時(shí)調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減少基礎(chǔ)率10%～20%。

·日間基礎(chǔ)率(空腹原則)：評估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過1.7mmol/L，應(yīng)在血糖水平變化前2～3小時(shí)調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐同時(shí)減量10%～20%。

·日間基礎(chǔ)率(非空腹原則)：對比餐后2小時(shí)血糖和下餐前血糖水平，如果沒有血糖升高，則這個(gè)區(qū)間不用考慮。餐后2小時(shí)血糖水平應(yīng)該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并應(yīng)逐漸下降至下餐前的目標(biāo)血糖區(qū)間內(nèi)。如果血糖下降超過3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎(chǔ)率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L則增加10%～20%基礎(chǔ)率。

附錄3 實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測調(diào)整原則

推薦使用大劑量向?qū)Чδ堋４髣┝肯驅(qū)Чδ芸梢愿鶕?jù)當(dāng)前血糖值、目標(biāo)血糖范圍及攝入的碳水化合物量，精確計(jì)算出患者所需的大劑量胰島素；同時(shí)，它可以協(xié)助避免重復(fù)降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導(dǎo)致低血糖事件的發(fā)生。一般來說，對高血糖干預(yù)的間隔不應(yīng)短于2小時(shí)，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類似物)會有一個(gè)快速峰值(15～30分鐘)和一個(gè)短時(shí)持續(xù)峰(約4小時(shí))。當(dāng)設(shè)置糾正血糖水平時(shí)，需要考慮該胰島素的作用特點(diǎn)。血糖穩(wěn)定后推薦調(diào)整胰島素敏感系數(shù)。

胰島素泵屏幕上的血糖趨勢箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會較大,建議不要在有箭頭顯示的時(shí)期進(jìn)行指血校正。

探頭提示低、高血糖報(bào)警通常設(shè)置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據(jù)患者個(gè)體化情況設(shè)定。為了避免初期治療過多的高血糖報(bào)警，可以關(guān)閉高血糖報(bào)警。

若大劑量調(diào)整后血糖水平持續(xù)升高或持續(xù)超過設(shè)置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮癥酸中毒，輸注1～3小時(shí)原基礎(chǔ)率增加50%的臨時(shí)基礎(chǔ)率并關(guān)注血糖水平。若泵或管路損壞無法使用，可改用胰島素筆注射(酮癥患者，注射一日總量/4，非酮癥患者注射一日總量/6)(見表7)。

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餐時(shí)劑量調(diào)整

如果餐后2小時(shí)血糖較餐前血糖升高超過3.3mmol/L，降低碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小時(shí)血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。

血糖監(jiān)測

胰島素泵治療中胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日自我監(jiān)測血糖4次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)更詳細(xì)地了解血糖波動的情況，以指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整。

低血糖的處理

低血糖的定義：血糖值≤3.9mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。

·懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖以確診；

·了解發(fā)生低血糖原因；

·處理低血糖；

·監(jiān)測血糖：每15分鐘監(jiān)測血糖1次，直至血糖穩(wěn)定；

·暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；

·檢查泵是否工作正常；

·設(shè)定程序是否正確：時(shí)間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量；

·檢查狀態(tài)屏和儲藥器：如儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量；

·調(diào)整胰島素用量：如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，宜調(diào)整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐后低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調(diào)整低血糖時(shí)段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量；

·發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)；

·注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時(shí)使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況。

降糖藥物的洗脫期

降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12～24小時(shí)輸注低于計(jì)算劑量50%的胰島素。

臨時(shí)基礎(chǔ)率調(diào)整

臨時(shí)基礎(chǔ)率用于短時(shí)異?；顒踊蚯闆r時(shí)控制血糖水平，如生病、計(jì)劃外運(yùn)動等。在進(jìn)行臨時(shí)基礎(chǔ)率期間，其他所有基礎(chǔ)率都被臨時(shí)取代，可以通過臨時(shí)性的調(diào)整基礎(chǔ)率的注射，應(yīng)對生活中的突發(fā)事件，在設(shè)定胰島素泵劑量初期，也可以使用臨時(shí)基礎(chǔ)率應(yīng)對應(yīng)用泵治療前的藥物洗脫期。

短期胰島素泵治療后向多次皮下注射胰島素方案的轉(zhuǎn)換方法

改為多次皮下注射需加10%～20%的胰島素劑量。

3次餐前短效胰島素加1次睡前中效胰島素方案

·早餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵早餐餐前大劑量＋早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注量總和

·中餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵中餐餐前大劑量＋午餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和

·晚餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵晚餐餐前大劑量＋晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和

·睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和

3次餐前速效胰島素加1次睡前長效胰島素類似物方案

·早餐前皮下注射胰島素劑量：泵早餐餐前大劑量

·中餐前皮下注射胰島素劑量：泵中餐餐前大劑量

·晚餐前皮下注射胰島素劑量：泵晚餐餐前大劑量

·睡前皮下長效胰島素注射劑量：全天基礎(chǔ)輸注量

胰島素泵劑量和程序設(shè)定方式

減少血糖波動，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)該調(diào)整胰島素泵劑量

·30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時(shí)，血糖相比改變應(yīng)＜1.7mmol/L(30mg/dl)

·50原則：每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)＜2.8mmol/L(50mg/dl)

三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用

餐前大劑量定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。

可以采用3種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況：

·常規(guī)餐前大劑量 定義：在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。用途：一般用來校正進(jìn)食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。

·方波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不變，在30分鐘到8小時(shí)內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量。用途：一般用于需要更長時(shí)間吸收的食物或延遲吸收，如長時(shí)間進(jìn)餐，胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時(shí)間來適應(yīng)血糖變化。

·雙波餐前大劑量 定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量。用途：當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)，可使用該功能。

胰島素泵操作、維護(hù)及管理規(guī)范

胰島素泵操作規(guī)范

輸注和植入部位 首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內(nèi)，妊娠中晚期的患者慎選腹部。實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)的探頭植入部位同上，但需注意，植入部位距離胰島素注射部位7.5cm以上。

胰島素泵的安裝 胰島素泵的安裝應(yīng)嚴(yán)格遵循所選用胰島素泵的說明書進(jìn)行，一般包含以下操作步驟：

·準(zhǔn)備藥品與材料

·清潔洗手防止感染

·抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡

·連接輸液管

·安裝

·充盈

·埋置皮下輸入裝置

·開啟胰島素泵

探頭準(zhǔn)備和安裝 實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)可同時(shí)進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。操作步驟如下：

·探頭準(zhǔn)備：提前20～30min(夏季5～10min)從冰箱中取出探頭

·清潔雙手

·將探頭安裝在助針器上

·植入

·使探頭充分浸潤10～15min后連接發(fā)送器

·開啟CGM，檢查探頭電信號

·初始化2小時(shí)后，輸入指尖血糖值進(jìn)行校準(zhǔn)

·需要讀取報(bào)告時(shí)，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)

·CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)

實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)下載和使用

·需要讀取報(bào)告時(shí)，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)

·CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)

胰島素泵報(bào)警的處理

當(dāng)胰島素泵在輸注胰島素的環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時(shí)會發(fā)出報(bào)警蜂鳴，屏幕上出現(xiàn)相應(yīng)的信息提示，此時(shí)應(yīng)立即仔細(xì)檢查并及時(shí)解決問題。實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)需注意探頭提醒模式，及時(shí)輸入正確指尖血糖進(jìn)行校正，根據(jù)患者情況設(shè)定合適的高、低血糖報(bào)警閾值。

意外高血糖的處理

出現(xiàn)意外高血糖，需排除以下情況：

電池

電力不足或電池失效。

胰島素泵

·關(guān)機(jī)后未開機(jī)或停機(jī)狀態(tài)未恢復(fù)

·報(bào)警未解除

·泵本身故障

輸注管路

·更新輸液管時(shí)未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注

·輸液管裂縫或連接松動，導(dǎo)致胰島素溢漏

·輸注管路是否使用時(shí)間過長

儲藥器

·儲藥器內(nèi)胰島素已用完

·氣泡阻塞儲藥器出口

·儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進(jìn)入人體

輸液管前端

·輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體

·輸液管前端與輸液管連接處松動或破裂造成胰島素漏出

埋置部位

埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。

胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效

其他原因

患者皮下脂肪過少也會影響胰島素泵療效。

胰島素泵耗材使用及護(hù)理規(guī)范

胰島素泵需及時(shí)更換耗材 各種品牌胰島素泵零配件不同，根據(jù)情況選擇更換

·電池：平均壽命1～2個(gè)月

·螺旋活塞桿：1～2年

·轉(zhuǎn)換接頭：1～2個(gè)月，如有滲裂應(yīng)及時(shí)更換

·防水塞：如塞柄斷裂應(yīng)及時(shí)更換轉(zhuǎn)換接頭并更換新的防水塞

·儲藥器：用完即換

·輸液管：根據(jù)使用說明書在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用，通常3天

·當(dāng)儲藥器內(nèi)胰島素用完后應(yīng)更換新的儲藥器與新的輸液管

·探頭：使用壽命3天

胰島素泵的日常護(hù)理

·每日監(jiān)測并記錄血糖(SMBG)至少4次，其中包括睡前血糖

·必要時(shí)凌晨2～3時(shí)監(jiān)測血糖或進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測

·定期檢查儲藥器內(nèi)胰島素剩余量

·每日檢查管道系統(tǒng)至少3次

·注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，建議3～5天輪換1次，如有硬結(jié)或疼痛要及時(shí)變更注射部位

·注意每次更換輸液管時(shí)必須先清洗雙手，再消毒清潔皮膚，無菌操作并選擇合適的注射部位

·每日檢查注射部位周圍皮膚是否有皮膚改變：紅腫、皮下脂肪萎縮、硬結(jié)等

·通過注射針頭視窗觀察注射部位皮膚

·檢查輸液管路有無裂縫或連接松動，胰島素有無溢漏

·探頭植入后要經(jīng)常注意觀察植入局部有無發(fā)紅、出血、疼痛及脫出的情況

·定期清潔胰島素泵：軟布清潔

·胰島素泵需避免靜電、浸水、撞擊和磁場

·根據(jù)要求，某些品牌胰島素泵需定期回廠檢測

·定期監(jiān)測并記錄體重變化

·不斷更新泵應(yīng)用知識

不良反應(yīng)

·停泵、電力異常、胰島素量不足、管道輸注系統(tǒng)堵塞和胰島素滲漏導(dǎo)致治療中斷，可能會發(fā)生嚴(yán)重高、低血糖或酮癥酸中毒

·過敏反應(yīng)：注射部位皮膚對膠布過敏

原因

·停泵、電力異常、胰島素量不足、管道輸注系統(tǒng)堵塞和胰島素滲漏，需要及時(shí)處理，進(jìn)而預(yù)防嚴(yán)重事件的發(fā)生。

·儲藥系統(tǒng)異常包括胰島素滲漏和胰島素量不足；管道輸注系統(tǒng)堵塞和滲漏包括管道系統(tǒng)內(nèi)氣泡、管道打折、斷裂和注射部位出現(xiàn)回血、過敏反應(yīng)、針頭脫落或斷裂等。

·長期帶泵患者如果胰島素劑量設(shè)置過量，可以表現(xiàn)為低血糖，但部分患者也可表現(xiàn)為體重明顯增加。因此定期記錄體重變化，并根據(jù)體重情況調(diào)整胰島素劑量尤其是基礎(chǔ)率是非常必要的。

醫(yī)院胰島素泵管理規(guī)范的制訂

·需制訂胰島素泵的使用操作管理規(guī)范

·專人保管胰島素泵，負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)使用記錄

·定期檢測胰島素泵的質(zhì)量和工作狀態(tài)

·定期對泵操作相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核

個(gè)人胰島素泵管理規(guī)范

·患者及家屬或監(jiān)護(hù)人需了解胰島素泵工作原理和注意事項(xiàng)

·做好用泵前的物品準(zhǔn)備

·保證有備用的胰島素泵耗材

·學(xué)習(xí)胰島素泵等相關(guān)知識

·學(xué)習(xí)程序和輸液管操作

·學(xué)習(xí)胰島素泵報(bào)警處理流程

·記錄基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量數(shù)值

·定期接受胰島素泵工作狀態(tài)隨訪

·定期到醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員共同討論血糖監(jiān)測的結(jié)果和調(diào)整胰島素劑量

·注意個(gè)人清潔衛(wèi)生與皮膚清潔

·每天需自檢輸液管系統(tǒng)1～2次

·有皮膚感染的癥狀或其他問題，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)

·胰島素需提前從冰箱取出，與室溫同溫

·使用與胰島素泵匹配的儲藥器和輸液管

·長期用泵者，應(yīng)定期接受胰島素泵工作狀態(tài)隨訪，到醫(yī)院接受血糖檢測和劑量調(diào)整

胰島素泵的基本技術(shù)指標(biāo)

·輸注安全性：不發(fā)生過量輸注，同時(shí)具有安全報(bào)警、安全自檢、安全鎖功能

·輸注精確度： ≤±5%

·基礎(chǔ)輸注率時(shí)間段：≥6時(shí)間段

·最小輸注步長：≤0.05 U

·防水性：≥IPX7

·數(shù)據(jù)存儲功能，可供回顧下載

·多種餐前大劑量和基礎(chǔ)輸注率模式選擇

·帶有實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵指標(biāo)

* 實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測及顯示包括點(diǎn)血糖和血糖波動趨勢實(shí)時(shí)報(bào)告

* 高、低血糖報(bào)警

* “大事件”功能記錄血糖相關(guān)性事件

* 可與持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)整合為一體

胰島素泵售后服務(wù)規(guī)范

·需提供24小時(shí)免費(fèi)服務(wù)電話；

·需提供24小時(shí)區(qū)域內(nèi)服務(wù)：直接服務(wù)于區(qū)域內(nèi)患者，組織患者培訓(xùn)和回訪；

·免費(fèi)提供及時(shí)的胰島素泵維修服務(wù)，并在胰島素泵維修期間向患者免費(fèi)提供替代胰島素泵。

10.3969/j.issn.1672-7851.2013.09.003