風濕性心臟病瓣膜置換術后圍生期的護理

鄭萍萍

風濕性心臟病瓣膜置換術后圍生期的護理

鄭萍萍

護理；圍生期；心臟瓣膜置換術；抗凝

妊娠合并心臟病是產科嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的重要原因之一，占孕產婦死亡原因的第2位，我國的發病率為1%[1]。風濕性心臟病是一種常見的后天性心臟病，它是急性風濕熱引起的心臟炎后遺留下來并以瓣膜病變為

主的心臟病。隨著心臟外科手術的發展，采用瓣膜置換手術治療心臟病越來越多，心臟瓣膜置換術后妊娠也日益增多。降低心臟瓣膜置換術后孕產婦和圍生兒死亡，減少并發癥顯得至關重要。2010年1月至2012年9月寧波市第一醫院收治10例心臟瓣膜置換術后產婦，患者均平安出院，現將護理經驗總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集瓣膜置換術后10例，其中二尖瓣置換術5例，二尖瓣及主動脈瓣置換術4例，主動脈瓣置換及動脈導管縫閉術1例；初產婦8例，經產婦2例；年齡23～41歲，平均（29.3±1.02）歲；孕周35～38周，平均（36.5±1.37）周；住院天數7～20d，平均（12.7±1.58）d。入院時孕婦心功能為Ⅰ～Ⅱ級，凝血功能穩定。

1.2 結果娩出活嬰10例，分娩方式均為剖宮產。新生兒體質量2 300～3 600g，其中早產6例，新生兒窒息2例，低體質量兒5例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心功能評估首先對孕婦進行心功能評估，由于分娩致血流動力學改變，孕期心臟負擔加重，需密切監測心功能[2]情況，注重孕婦的主訴和體征，尤其是脈搏、心率的變化；定期查心電圖及超聲心動圖，及早發現心力衰竭的癥狀。本文10例心臟瓣膜置換術后孕婦心功能為Ⅰ～Ⅱ級。均定期產檢，在心內科醫生指導下使用華法林抗凝治療。

2.1.2 心理護理經與孕婦多次交談，了解孕婦主要心理問題為對手術的恐懼及擔心長期使用抗凝藥會造成胎兒畸形或出血。針對此心理特點，告知孕婦心臟瓣膜置換術后妊娠分娩成功的例子，講解低劑量的抗凝藥不會影響胎兒，關鍵要準確合理使用抗凝劑，建立良好的護患關系，耐心疏導，增加孕婦信心，解除焦慮、恐懼的心理，使之以最佳心理狀態接受手術治療。

2.1.3 加強胎兒監護心臟瓣膜置換術后孕婦的胎動比正常孕婦有增加或減少的風險，所以要正確指導孕婦進行自我監測，了解胎兒宮內狀況，正確數胎動，3次/d，每次1h并記錄，發現異常及時匯報醫生。每4小時測胎心率1次，電子胎心率監護，每12小時1次，同時配合B超，及時了解胎兒及胎盤功能，針對心臟瓣膜置換術后孕婦心臟攜氧能力比正常孕婦較差，進行間斷吸氧，以加強心臟儲備功能，提高母體血氧含量，改善胎兒血氧供應。本組孕婦電子胎心率監護為正常范圍內。

2.1.4 抗凝劑的使用和監測血栓栓塞是心臟瓣膜置換術后的嚴重并發癥，因此不論應用機械瓣膜還是生物瓣膜，術后均需抗凝治療[3]。本組10例患者心臟所換瓣膜均為金屬瓣，需終身使用抗凝劑。使用抗凝劑，但易致術中術后出血；應監測凝血功能，調整凝血酶原時間（PT）在安全范圍，術前12 h停用抗凝劑，術前備血，以防術中出血。本組8例為35周產科提前住院待產，2例心內科轉入手術。均為確定妊娠后前3個月和術前3d使用低分子肝素4000U，1次/d，皮下注射抗凝治療，其余妊娠時間口服華法令。抗凝治療期間定期監測凝血功能，反復調整抗凝藥物劑量，使PT保持在正常對照值的1.5～2.0倍、國際標準化比值（INR）為1.5～1.8，活化部分凝血酶時間（APTT）為50～55s[4]，術前復查凝血功能安全范圍后行剖宮產手術。

2.2 術后護理

2.2.1 預防產后大出血心臟病瓣膜置換術后患者長期使用抗凝劑，有出血的風險，護理中應加強生命體征的觀察，持續心電監護及血氧飽和度監測，準備好搶救藥品和器材，術后腹部加壓沙袋，并定時觀察子宮收縮、宮底高度及惡露等情況；及時應用宮縮劑，定時按摩子宮，準確計算陰道出血量，以防產后出血。本組2例腹部切口輔料滲血，每2小時檢查1次，予消毒換藥并沙袋加壓48h，后切口無滲血，愈合佳。

2.2.2 預防血栓形成妊娠末期血液呈高凝狀態，瓣膜置換后更易發生血栓，醫囑每2小時翻身協助改變體位，氣壓治療儀按摩下肢，預防血栓形成。檢測凝血功能，保持PT在正常對照值的1.5～2.0倍，如有異常，及時調整抗凝藥物的劑量。本組患者術后每12小時使用低分子肝素鈉，術后1 d加服華法林2.5 mg，每天1次，術后6 d，如PT延長至27.2 s，國際標準化比率為2.06，D-二聚體陰性，停用肝素，繼續予口服華法林，2d后復查凝血功能各項指標均在安全范圍內，醫囑予出院。本組患者術后至少住院8 d。

2.2.3 預防心力衰竭發生產后因子宮收縮，大量血液從子宮進入血循環，及組織間潴留的體液回流入血循環，回心血量劇增，易誘發心力衰竭[5]。本組患者術后予一級護理，半臥位，鼻導管吸氧，心電監護，記24 h出入量，并予抗炎、縮宮、補液治療。密切觀察血壓、心率變化，用輸液泵控制輸液速度（10～20 ml/h）及補液量（＜1 000 ml/d），避免發生低血壓，根據血氧飽和度調整吸氧濃度。本組1例術后因心功能Ⅲ級，予加服地高辛0.125 mg，1次/d，口服，術后24 h因血氧飽和度低于80%，在吸氧下仍感胸悶、氣促后轉心內科治療。

2.2.4 一般護理產后保持穩定的情緒，保持充足的休息和睡眠，適當使用鎮靜藥以利睡眠。腸蠕動恢復后，告知產婦在抗凝治療期間避免短時間內大量食用富含維生素K的食物，如花菜、菠菜、番茄、馬鈴薯或動物肝臟，因維生素K會降低抗凝作用；每天攝入一定量的乳制品、水果和綠葉蔬菜，補足鈣和維生素C，預防長期應用肝素引起骨質疏松和維生素C缺乏；鼓勵盡早下床活動，保持大便通暢；加強皮膚護理，注意清潔衛生，防止壓瘡發生。

2.2.5 新生兒的護理心臟瓣膜置換術后的的患者，再次妊娠分娩的風險很大，剖宮產手術同時行絕育手術，嬰兒可能存在早產、窒息及體質量低等情況，本組嬰兒早產6例，新生兒窒息2例，低體質量兒5例，所以要做好嬰兒搶救的準備，注意保暖，防止新生兒硬腫癥及肺炎，必要時轉新生兒科治療。密切觀察新生兒的面色、哭聲及臍部護理的情況。本組新生兒重度窒息1例，予清理呼吸道后行人工皮囊加壓呼吸、托背部、輕彈足底、保暖后患兒呼吸建立，因呼吸急促繼續予面罩吸氧、血氧飽和度監測及血糖監測，并給予放置暖箱、輸液等對癥支持治療，1周后患兒治愈予出院，其余嬰兒無特殊處理。本組嬰兒施以人工喂養，主要是出于對產婦心功能的考慮，為使

其心功能得到改善，不主張對新生兒母乳喂養，予口服溴隱亭回奶。

2.3 出院指導出院時與產婦和患者討論并制訂產婦休息、活動、飲食及照顧新生兒的計劃，使產婦具備識別心功能不全癥狀的能力。指導患者注意臥床休息，避免勞累，產褥期禁止性生活。強調計劃生育對心臟病患者的重要性，采取有效避孕措施嚴格避孕。在醫生指導下應用抗凝藥，產后注意隨訪心肺功能及凝血功能。患者從開始服用華法林期間，需每天檢測PT，根據檢測結果調整用藥劑量，經過4周左右的監測及調整，待INR值在2.0～3.0后，臨床醫生可以確定華法林的維持劑量，使INR值在合理范圍，即患者在臨床上無栓塞，無出血傾向，這時的PT、INR值為抗凝治療的允許范圍。之后，可以每4周監測1 次PT、INR值，如使用華法林期間出現藥物累積過量或不足，應隨時對用藥量進行微調，使患者在醫生指導下得以安全、有效地使用華法林。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:3.

[2]周靜,黃引平,張文森.心臟瓣膜置換術后妊娠與分娩的產科處理[J].實用醫學雜志,2007,23(16):2529.

[3]傅培榮,劉亞男,于芹.心臟瓣膜置換術后抗凝護理及健康指導[J].齊魯護理志,2009, 15(3):51.

[4]張小英,陳淑娟.11例心臟瓣膜置換術后妊娠期抗凝治療的護理[J].南方護理學報,2005,10(12):41.

[5]崔愛,錢鑄山,孫雪姣,等.妊娠合并心臟病患者圍生期護理研究[J].中國實用醫藥,2010,5（31）:228.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.076

R473.71

B

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