加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術患者麻醉蘇醒期導尿管不適的影響

程遠，陳淑萍，鄭潔萍，胡方，李慶華，王麗華，張云珍，衛法泉

·論著·

加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術患者麻醉蘇醒期導尿管不適的影響

程遠，陳淑萍，鄭潔萍，胡方，李慶華，王麗華，張云珍，衛法泉

目的評價加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術患者麻醉蘇醒期導尿管不適的影響。方法將40例擇期行輸尿管軟鏡手術的腎結石患者隨機分為實驗組和對照組，各20例。實驗組術前1h口服加巴噴丁600mg，對照組口服安慰劑。在手術后0、1、2及6 h時間點評價患者導尿管相關不適的程度，并記錄手術后不良反應情況。結果實驗組手術后0、1、2及6 h時間點導尿管不適≥2級者與對照組差異均有統計學意義（均＜0.05）。手術后兩組不良反應發生率差異無統計學意義（＞0.05）。結論在輸尿管軟鏡手術前口服600mg加巴噴丁可緩解患者在麻醉恢復期的導尿管不適，而且不產生明顯的不良反應。

加巴噴丁；輸尿管軟鏡；導尿管不適

近年來，浙江省杭州市第一人民醫院采用輸尿管軟鏡手術用于腎結石和輸尿管結石的治療，臨床效果較好；麻醉選擇上均采用喉罩全身麻醉，在蘇醒期常因為導尿管性不適(CRBD)而引起患者煩躁不安，進而導致血壓升高、心率增快，影響患者恢復。抗癲癇藥物加巴噴丁已被廣泛應用于神經病理性疼痛的治療，研究表明其對加強術中和術后鎮痛是有效的[1-2]。本研究將加巴噴丁應用于輸尿管軟鏡手術，旨在觀察其緩解麻醉蘇醒期CRBD的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書后，40例行擇期輸尿管軟鏡手術的腎結石患者參加了研究，納入標準：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）ASA分級為I～II級；（3）手術時間1.0～1.5h。排除標準：（1）已知對加巴噴丁過敏；（2）癲癇患者；（3）以前服用過加巴噴丁；（4）具有腎或肝功能損害。將40例患者按隨機數字表法分對照組及實驗組，各20例。實驗術前2h服用加巴噴丁600mg。對照組術前2 h服用安慰劑。

1.2 方法兩組全身麻醉誘導均使用咪唑安定0.05mg/kg、

異丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg及羅庫溴銨600μg/kg，使用DATEX監護儀（美國GE公司）監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創血壓及呼氣末二氧化碳分壓，麻醉誘導后插入喉罩。術中使用微量注射泵（浙江浙大醫學儀器有限公司）輸注異丙酚100～200 μg·kg–1·min–1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg–1·m in–1行全憑靜脈麻醉，術中根據手術刺激大小調整異丙酚和瑞芬太尼的給藥速度。輸尿管軟鏡下碎石成功后，兩組患者均留置導尿，男性患者插入16 F雙腔氣囊乳膠導尿管，女性患者插入12 F雙腔氣囊乳膠導尿管，導尿成功后，在氣囊內注入0.9%氯化鈉注射液8m l固定。

1.3 術后處理手術結束后，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神經肌肉阻滯，有足夠的自主通氣后拔除喉罩導管。在手術后喉罩導管拔除即刻，術后1、2及6 h等時間點評估患者CRBD的程度。CRBD的嚴重程度分為4級：0級，沒有任何膀胱的不適；l級，輕度不適，僅在被詢問時訴有CRBD；2級，中度不適，訴有尿急尿痛、下腹脹感，但尚能忍受，且不伴行為反應；3級，嚴重不適，強烈尿急尿痛尿感，要起床小便，試圖拔掉導尿管，并伴有煩燥不安等。并記錄手術后最初24h內的不良反應，如惡心、嘔吐、眩暈及呼吸抑制等的發生情況。

1.4 統計方法數據采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。Ρ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較對照組男11例，女9例；年齡（46.35±11.01）歲；體質量（62.56±10.60）kg；手術時間（59.24±30.11）m in。實驗組男12例，女8例；年齡（47.31±9.97）歲；體質量（63.16±8.41）kg；手術時間（61.13±29.73）m in。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

2.2 CRBD分級比較實驗組麻醉恢復期各時間點的CRBD分級≥2級者與對照組差異均有統計學意義（2≥5.47，均＜0.05），見表1。

2.3 術后不良反應比較手術后最初24 h，對照組發生惡心嘔吐7例，眩暈1例；實驗組發生惡心嘔吐6例，眩暈2例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（＞0.05）。

3 討論

輸尿管軟鏡治療腎結石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創、安全和有效的特點，正在被越來越多的泌尿外科醫生所關注和使用[3]。但由于該手術術后均需留置導尿，置入導尿管會對尿道、膀胱產生不良刺激，且導尿均在全身麻醉狀態下進行，患者對導尿管的刺激缺乏生理和心理適應過程，故麻醉蘇醒期CRBD的發生率較高，CRBD可引起交感神經系統和下丘腦-垂體系統釋放兒茶酚胺、皮質醇等應激激素，導致潛在的威脅。在目前已有的一些研究中，普遍認為男性不適感明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點有關：男性尿道長，有兩個彎曲及三個狹窄段；在接受留置導尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重。因此很多研究均選擇男性患者為研究對象。而在實際的臨床工作中，筆者發現輸尿管軟鏡手術后的患者中，女性的CRBD發生率也不低，考慮與經尿道手術對尿道黏膜造成的損傷有關。所以本實驗將女性患者也列入實驗對象。

在CRBD的產生機制上，一般認為是由于膀胱三角區及膀胱頸神經豐富，黏膜對刺激非常敏感；留置導尿管時氣水囊對膀胱頸及尿道內口產生壓迫，易致膀胱痙攣，患者疼痛不適，有欲排尿的感覺。為緩解全身麻醉后CRBD，有作者將局部麻醉藥經尿管逆行注入膀胱，以麻痹膀胱黏膜的神經[4]。也有作者采用減少導尿管氣囊注水量、采用全身麻醉前清醒狀態下導尿以及使用一次性無痛導尿管等方法用于降低麻醉蘇醒期CRBD的發生率。但這些方法操作較繁瑣，存在一定的局限性。

Agarwal等[5]的研究認為，CRBD的癥狀與膀胱過度活動癥（OAB）類似，包括尿頻、尿急等，為M受體介導的膀胱逼尿肌不自主收縮所致，故他們采用抗毒蕈堿類藥物托特羅定術前口服，取得了一定的

效果。也有作者將氯胺酮、曲馬多及鹽酸戊乙奎醚等應用于緩解CRBD，也有一定效果，但同時也帶來了一些不良反應[6-8]。

表1 兩組麻醉恢復期各時間點CRBD分級例

抗癲癇藥物加巴噴丁用于治療神經病理性疼痛的機制主要有：通過抑制電壓門控鈣離子通道α2亞基而選擇性地抑制鈣離子的內流，從而減少突觸傳遞[9]；加巴噴丁還通過減少脊髓中谷氨酰胺的傳遞而產生抗痛覺過敏作用[10]。根據現有的文獻，本研究采用了術前單次口服加巴噴丁600 mg后，在2～3 h可達到最高血藥濃度[11]。本研究患者手術時間一般在1～1.5 h，故在手術前1 h左右讓受試對象服用加巴噴丁，從而在手術結束時達到最高血藥濃度。

已有報道加巴噴丁可成功治療傳統抗毒蕈堿類藥物無效的頑固性OAB，膀胱C-纖維傳入神經的正向調節功能可能在OAB中起到一定的作用[12]。手術創傷與尿管的刺激可引起外周敏化與中樞敏化。加巴噴丁可通過抑制傳入C-纖維的活性來抑制外周敏化[13]。加巴噴丁在脊髓和腦的中樞作用可以降低背角神經元的敏化，從而降低超敏反應[14]。它通過外周與中樞的聯合作用使手術后CRBD的發生率和嚴重程度降低。

筆者以往的一項研究顯示，加巴噴丁可使腹腔鏡膽囊切除術患者手術后惡心嘔吐的發生率下降[2]。加巴噴丁預防惡心嘔吐的作用機制尚不太清楚，一般傾向于認為是由于減少了阿片類藥物的用量而降低其相關的不良反應。在本實驗中，兩組患者的術后惡心嘔吐發生率相似，原因在于輸尿管軟鏡手術刺激不大，術中阿片類藥物的用量本身就較少，故加巴噴丁在本實驗中并沒有顯示出阿片類藥物的節省效應。

綜上所述，在輸尿管軟鏡手術前1h口服加巴噴丁600mg可有效緩解CRBD的發生率和降低CRBD的嚴重程度，且沒有明顯的不良反應。

[1]Seib RK,Paul JE.Preoperative gabapentin for postoperativeanalgesia:ameta-analysis[J].Can JAnesth,2006,53(5):461-469.

[2]程遠,熊源長.加巴噴丁在腹腔鏡膽囊切除術麻醉期的效應及對術后疼痛的影響[J].第二軍醫大學學報,2009,30(8):972-974.

[3]高小峰,李凌.輸尿管軟鏡在腎結石治療中的應用[J].現代泌尿外科雜志,2011,16(5):387-390.

[4]余海,彭曉紅,朱綺妮.局麻藥尿管逆行注入膀胱緩解全麻后留置尿管疼痛的效果觀察[J].華中醫學雜志,2007,31(5):395.

[5]Agarwal A,Dhiraaj S,Singhal V,eta1.Comparison of efficacy of oxybutynin and tolterodine for prevention of catheter related bladder discom fort:a prospective,random ized,p lacebo-controlled,double-blind study[J].British Journalof Anaesthesia,2006,96 (3):377-380.

[6]Agarwal A,Gupta D,KumarM,eta1.Ketamine for treatmentof catheter related bladder discom fort:a prospective,random ized, placebo controlled and double blind study[J].Br JAnesth,2006,96 (5):587-589.

[7]Agarw al A,Yadav G,Gupta D,ela1.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discom fort: a prospective,random ized,double-blind study[J].B r JAnesth, 2008,101(4):506-510.

[8]王剛,李文成,劉新蓮,等.術前抗膽堿藥物對全麻蘇醒期導尿管不適的影響[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):681.

[9]Van Hooft JA,Dougherty JJ,Endeman D,etal.Gabapentin inhibitspresynaptic Ca(2+)influx and synaptic transmission in rathippocampusand neocortex[J].Eur JPharmacol,2002,449(3):221-228.

[10]M aneuf Y,M cknightA.Block by gabapentin of the facilitation of glutamate release from rat trigeminalnucleus follow ing activation of protein kinase C or adeny lyl cyclase[J].Br JPharm acol,2001, 134(2):237-240.

[11]Goa KL,Sorkin EM.Gabapentin.A review of its pharmacological propertiesand clinicalpotential in epilepsy[J].Drugs,1993,46(3): 409-427.

[12] Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future pharmacologicaltherapy of the overactive bladder[J]. J Urol 2002,168(5):1897-913.

[13]Cabone A,Palleschi G,Conte A,Bova G,etal.Gabapentin treat ment of neurogenic overactive bladder[J].Clin Neuropharmacol 2006,29(4):206-214.

[14]Turan A, Karamanhoglu B, Memis D, et al. The analgesic effectsof gabapentin after total abdominal hysterectomy[J]. Anesth Analg2004,98(5):1370-1373.

Gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fortduring the recovery period of generalanesthesia in flexible ureteroscope

Objective To evaluate the efficacy of gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fort (CRBD)during the recovery period ofgeneralanesthesia in flexibleureteroscope.Methods Forty ASA Iand IIpatientsundergoing flexible ureteroscopew ere random ly divided into testgroup and controlgroup,assigned to receive 600mg gabapentinor placebo,respectively,onehourbefore flexibleureteroscopeundergeneralanesthesia.The incidence and severity of CRBD wereassessed on zero,one,two,and six-hourin the recovery period.Theoccurrence of sideeffects including nausea,vom iting,dizziness and respiratory depressionwere recorded.Results Patients in the testgroup had significantly lowerCRBD scores than thoseof thecontrolgroup.And thepostoperativesideeffects were similarbetween the two groups.Conclusions Gabapentin(600mg)adm inistered orally onehourbefore flexibleureteroscope can reduced the incidence and severity of CRBD during the recovery period ofgeneralanesthesia.

Gabapentin；Catheter-related bladder discom fort；Flexibleureteroscope

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.003

R614.2

A

1671-0800(2014)06-0653-03

浙江省杭州市醫藥衛生科技計劃（2009B004）

310006 杭州，杭州市第一人民醫院

程遠，Email：chengyuan1975@hotmail.com