電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的自控滴定與維持效果觀察

王秋生，樓尉，陳駿萍，葛矞雯

電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的自控滴定與維持效果觀察

王秋生，樓尉，陳駿萍，葛矞雯

目的探討電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮痛效果。方法9例癌癥患者均不適合口服用藥或外貼用藥，而采用便攜式電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡鎮痛。觀察記錄患者疼痛數字評價量表（NRS）評分，睡眠質量，調查患者及家屬的滿意度，觀察記錄患者因鎮痛而產生的不良反應。結果所有患者通過2～3次負荷劑量NRS評分達到3分以下，維持期間7例患者均有一次或以上因爆發痛使用自控按鈕超過3次而上調背景劑量，1例因出現譫妄下調背景劑量。維持期間所有患者的日平均按壓自控按鈕次數小于1次。結論電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮痛滴定與維持能降低癌痛患者的耐受，效果較好，值得推廣。

腫瘤；癌；鎮痛藥，阿片類

對于不能口服用藥鎮痛的或口服、外貼用藥鎮痛療效差、不良反應多的癌痛患者，寧波市第二醫院采用電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡，對癌痛進行自控滴定與維持，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院收治的癌痛患者9例，其中男6例，女3例；年齡39～73歲，中位年齡65歲；體質量41～66kg，平均53.3 kg。包括腹腔不明來源惡性腫瘤疼痛1例，上頜竇癌疼痛2例，肺癌合并骨轉移癌痛者2例，前列腺癌骨轉移疼痛2例，胃癌骨轉移合并腸梗阻已行腸引流疼痛1例，胰腺癌疼痛1例。8例為阿片類藥物耐受患者，均為已外貼芬太尼透皮貼劑鎮痛患者，1例為初次應用阿片類藥物鎮痛患者。

1.2 方法根據之前應用阿片藥物的劑量將200～1000mg嗎啡針用0.9%氯化鈉注射液稀釋至250m l注入電子鎮痛泵藥液袋，安裝入電子鎮痛泵內，連接好。鎮痛泵選用便攜式電子鎮痛泵（奧美輸注泵，型號AutoMed3500，韓國ACE公司），輸注范圍0～99.9m l/h，自控鎮痛范圍0～50m l/h，輸注精度±6%。疼痛評估方法參照《癌癥疼痛診療規范（2011版）》內數字分級法(NRS)，使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。分別在使用自控按鈕后15min、背景劑量調整后15min、疼痛程度改變且NRS評分超過3分及NRS評分疼痛穩定于3分記錄評分。

1.2.1 鎮痛滴定步驟（1）設定參數。負荷劑量：即自控一次用藥量。如之前未用任何阿片類鎮痛藥物的患者負荷劑量設定為2mg，已用過阿片類藥物鎮痛（包括弱阿片類藥物曲馬多）的患者按照以前用藥量換算為靜脈嗎啡的量并減量1/4。（2）啟動鎮痛滴定。設定成功后連接患者靜脈通道，啟動鎮痛泵。立即由患者自控給予負荷劑量1次并記錄時間。（3）疼痛評估。自控用藥15min后由患者自行評估NRS疼痛評分并決定是否給藥與呼喚醫護人員。由患者家屬或護理人員記錄NRS評分。如NRS評分為7分以上，則由醫護人員將負荷劑量調節為原來的兩倍后再立即由患者自控給予負荷劑量1次。經1次或數次患者自控給藥及醫護人員調整，患者NRS評分可達0～3分，此時可4 h評估記錄一次（患者在睡眠時評估為0分）。

1.2.2 鎮痛維持步驟（1）設定參數。背景劑量：即每小時的嗎啡用藥量。按評估時24 h嗎啡的總用藥量除以24得到。負荷劑量（解救劑量）：按評估時24h嗎啡用藥總量的10%設定。鎖定時間為1 h。（2）啟動鎮痛維持。設定成功后啟動鎮痛泵。（3）調整參數。如24 h內患者自控按鈕有效按壓3次以上則需調整參數，調整時把24 h自控給藥總量平均攤派到原背景劑量上即可；如產生過度鎮靜、譫妄等精神異常，則考慮先把背景劑量下調30%，負荷劑量按新的24 h嗎啡用藥總量的10%設定，鎖定時間不變。1.2.3不良反應處理主要觀察患者滴定和維持過程中有無出現過度鎮靜、精神異常等嗎啡過量或中毒類不良反應。如存在過度鎮靜及精神異常等，則需要減少嗎啡劑量。惡心、嘔吐則常出現在初用或加量應用嗎啡的2～3d內，這個時間段同時給予甲氧氯普胺等止吐藥預防惡心、嘔吐，急性惡心、嘔吐可予肌注，給予大黃蘇打片預防便秘，但出現惡心、嘔吐、便秘等不良反應均不調整嗎啡劑量。

2 結果

均順利完成滴定和維持，治療時間26～220 d；鎮痛滴定時負荷劑量2～25mg，中位數為3.6mg。滴定日嗎啡總用量為12～175mg，中位數為21.2mg。其中2例因NRS評分仍達7分以上調整過負荷劑量。鎮痛維持時背景劑量0.5～7.3mg/h，中位數為1.3mg/h。

所有患者及家屬對鎮痛效果表示滿意，均能安靜入睡，生活質量改善，自覺舒適度提高。所有患者均通過2～3次負荷劑量NRS評分達到3分以下，維持期間7例患者均有一次或一次以上因爆發痛使用自控按鈕超過3次而上調背景劑量，1例因出現譫妄下調背景劑量。維持期間所有患者NRS評分＞3分的次數小于該患者的治療天數，即所有患者的日平均按壓自控按鈕次數＜1次。

滴定期間1例（上頜竇癌，初次應用阿片類藥鎮痛）患者出現惡心，但無嘔吐，發生率11.1%；維持期間1例（胰腺癌）患者出現譫妄，發生率11.1%。8例阿片類藥物耐受患者的便秘情況均有改善。

3 討論

電子鎮痛泵用于癌癥疼痛的維持鎮痛已有報道[1-2]。我國衛生部醫政司發布的癌癥疼痛診療規范[3]指出：對不宜口服患者可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、換自控鎮痛。本組5例患者存在進食或消化通道的疾患，無法口服用藥鎮痛；3例患者則因芬太尼透皮貼劑出現劇烈嘔吐，服用鎮吐藥物無效而改用電子鎮痛泵給藥。

參數設定參照國內外相關規范性文件進行，主要參照癌癥疼痛診療規范[4]及NCCN成人癌痛指南[5]。如滴定時負荷劑量的設定是參考NCCN成人癌痛指南疼痛評分降至4～6分時的劑量；鎖定時間則是參考給藥15m in后再評估療效和不良反應及靜脈注射嗎啡15m in即可達到鎮痛峰效的藥理學常規；背景維持劑量是根據滴定結果或維持調整計算而來，下調背景劑量依據為“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%”；負荷劑量的設定根據是“次日滴定量為前24 h總固定量的10%～20%”，故本組選用了10%的前24 h總固定量，鎖定時間則是考慮安全性，避免急性中毒。

電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡具有效果確切、起效快、不良反應少及易于操控等優點。當然它也存在不少缺陷：（1）按照規定，針劑劑型類阿片類藥物不能帶出醫療機構外使用。已調整好背景維持用藥出院的患者需要換嗎啡藥液袋時只能再次入院；（2）電子鎮痛泵藥液袋內嗎啡用量一般需滿足患者7～10 d的量，有時這個量會比較大，配藥時常會因為各種原因存在一定困難，因此配藥尚待合理化；藥液袋內嗎啡的管理亦尚待規范化；（3）相關醫護人員需經過培訓才能熟練使用和調整電子鎮痛泵等。

總之，電子鎮痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮痛滴定與維持在規范上有依據，參數設定上有參考，實踐上也是切實可行的，能解決相關癌痛患者的痛苦，值得推廣。

[1]高波.晚期癌癥病人自控鎮痛泵鎮痛治療的臨床觀察[J].中國醫藥導報,2008,4:58.

[2]方運登.硬膜外腔自控鎮痛用于癌痛患者的臨床分析[J].中國老年保健醫學,2011 ,3:57-58.

[3]何敏琪,周瑞仁.改良埋入式注射泵聯合硬膜外自控鎮痛在晚期癌痛的療效觀察[J].廣西醫學,2011,2:168-170.

[4]癌癥疼痛診療規范專家組.癌癥疼痛診療規范（2011年版）[M].北京:衛生部醫政司,2011:9-11.

[5]成人癌痛專家組.成人癌痛臨床實踐指南(中國版）[M].北京:衛生部醫政司,2010:5-7.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.006

R614

A

1671-0800(2014)06-0660-03

315010 寧波，寧波市第二醫院

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