銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭31例臨床分析

蘭頻，吳凌峰，潘鋒，陳朝暉，洪溪屏，藍琳友

銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭31例臨床分析

蘭頻，吳凌峰，潘鋒，陳朝暉，洪溪屏，藍琳友

目的探討銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭的臨床特征及急救治療方法。方法回顧分析31例銀環蛇傷致呼吸衰竭患者的臨床資料，早期為患者進行及時正確急救處理后使用抗銀環蛇毒血清、機械通氣及中醫中藥結合方法治療。結果29例痊愈出院（93.6%），1例外院轉入死亡（3.3%），1例放棄治療（3.2%）。結論早期的規范急救，抗銀環蛇血清的應用，氣管內插管、機械通氣及中醫藥結合的綜合治療是救治重度銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭的有效措施。

蛇咬傷；呼吸功能不全；機械通氣；抗蛇毒血清

每年3月份至11月份毒蛇活動頻繁，常有蛇傷事件發生，是急診科常見急癥。銀環蛇咬傷后往往局部癥狀輕微，患者容易輕視。但銀環蛇毒主要為神經毒，容易引起呼吸肌麻痹導致急性呼吸衰竭，如治療不及時，會造成嚴重后果。筆者通過院前急救、院內急診處理、急診創傷病房救治及急診重癥監護病房（EICU）進一步治療，應用機械通氣輔助抗蛇毒血清、中醫中藥搶救銀環蛇咬傷致急性呼吸衰蝎31例，療效確切。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2004年1月至2013年6月浙江省麗水市中心醫院急診科收治銀環蛇傷致急性呼吸衰竭患者31例，符合：（1）有明確的銀環蛇咬傷史；（2）早期出現咬傷部位麻木、頭暈、項背強痛、舌頭麻木、吞咽困難及聲音嘶啞；（3）繼而出現口角流涎，雙眼瞼下垂，視物模糊，張口、伸舌、說話困難，舌根后墜，呼吸加快，口唇發紺，呼吸困難，繼而變淺、變慢，甚至呼吸停止；（4）指尖經皮氧飽和度（SaO2）＜90%，動脈血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。本組男20例，女11例；年齡14～51歲，中位年齡36歲。被咬時間：白天10例，晚上21例。受傷部位都是四肢：上肢11例，下肢20例。咬傷距就診時間1～4 h 4例，～8 h 21例，＞8 h至2 d就診6例。2例患者自行入院，13例由家屬自行送入本院，5例由外院轉入，11例由本院救護車接入。到院時昏迷6例，意識清醒25例。

1.2 治療方法（1）早期處理。用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗創面，洗凈后用三棱針在傷口周圍針刺放血或用刀片擴創切開排毒，以利多卡因、糜蛋白酶及地塞米松局封，必要時可加抗銀環蛇毒血清局封。（2）機械通氣治療。一旦患者出現呼吸困難等急性呼吸衰竭表現，無論患者是否出現意識障礙，立即給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。通氣模式初始時為輔助/控制（A/C）通氣，以后隨患者自主呼吸的恢復改為同步間歇指令通氣（SIMV），直至撤機。（3）抗蛇毒血清的應用。接診患者后均給予做抗銀環蛇毒血清皮試，陰性者直接靜脈滴注10000U，陽性者給予脫敏治療。使用血清前常規給予糖皮質激素等抗過敏治療。若病情需要，可追加10 000～20 000 U。（4）中西醫結合綜合治療。應用抗生素、破傷風抗毒素防治感染，靜脈滴注地塞米松和山莨菪堿，給予利尿藥利尿，補液糾正酸堿及水電解質紊亂。銀環蛇毒為風毒型，治療上宜采用清熱解毒、涼血祛風等原則選藥組方。并給予大劑量免煎生大黃顆粒泡溫開水口服或灌腸導瀉，季德勝蛇藥片內服外敷。

1.3 結果機械通氣時間＜1 d 9例，1～2 d 18例，2～6 d 4例。29例患者康復出院。1例由外院轉入，途中出現呼吸心跳驟停，最終死于腦水腫、腦疝。1例并發高血壓性腦出血，出現腦疝放棄治療。搶救成功率為93.5%。并發肺不張、肺部感染2例，周圍神經病變3例，電解質紊亂4例，腦疝2例。

2 討論

銀環蛇毒為神經毒，毒性劇烈，能阻斷神經－肌肉間的傳遞，而致呼吸肌、骨骼肌麻痹[1]，發生急性呼吸衰竭。此類患者臨床特點為早期局部癥狀輕微，但病情發展迅速，容易出現呼吸衰竭甚至死亡。因此，銀環蛇咬傷后及時給予有效的急救處理是降低病死率，減少并發癥和致殘率的關鍵[2]。銀環蛇咬傷后，現場急救至關重要，這一步工作開展的好壞往往直接影響病情的輕重。本院非常重視院前急救工作的開展，對于銀環蛇咬傷的患者在急救現場就能夠給予創面加壓包扎、傷口切開引流、冰敷等局部處理和注射抗蛇毒血清甚至氣管插管、機械通氣等全身治療。當患者出現鼻翼扇動、皮膚發紺、眼瞼下垂、呼吸變淺而急促，SpO2進行性下降（＜90%），不管是否出現意識障礙，都應迅速進行氣管插管和機械通氣[3]。若等到患者出現呼吸停止再行氣管插管，則預后很差。本組1例患者就因未及時行氣管插管、機械通氣，轉運途中出現呼吸心跳驟停，雖經積極搶救，最終仍死于腦水腫。同時，機械通氣的患者要加強相關護理工作，以免其他不必要的并發癥發生導致搶救失敗。抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，盡早足量使用抗銀環蛇毒血清，能直接中和游離于組織和血液中的蛇毒素，是救治銀環蛇咬傷最有效措施之一[4]。毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭屬毒蛇咬傷危重癥，故應加大抗蛇毒血清的用量（常規用量的2～3倍）[5]。理論上抗蛇毒血清只能中和游離毒素，但筆者認為若患者早期未能及時注射血清，在咬傷后24 h內仍可給予注射，以中和殘存毒素。中醫中藥治療對于毒蛇咬傷的救治具有不可或缺的作用。中醫學根據辨證論治，銀環蛇咬傷為風毒型（以神經毒癥狀為主），故治療原則宜：活血祛風、清熱解毒。同時中醫認為：“治蛇不泄，蛇毒內結；二便不通，蛇毒內攻”。故通利二便對于蛇傷患者的救治非常重要，這一點在工作中容易忽視。除上述治療外，也有報道對危重型銀環蛇咬傷的病人進行血液灌流取得明顯療效[6]。

綜上所述，銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭的患者因早期獨特的臨床表現，容易被延誤治療，導致嚴重后果。因此要重視本病的治療，而早期的規范急救，抗銀環蛇毒血清的應用，機械通氣及中醫藥結合的綜合治療，可獲得良好效果。

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[2]熊晶輝,吳華國,袁曉軍,等.毒蛇咬傷114例急診處理[J].中外健康文摘,2006,3(8): 62-63.

[3]胡金倫,黃潔明,李曠怡.銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭12例救治分析[J].嶺南急診醫學雜志,2004,9(3):202.

[4]袁漢寧.機械通氣聯合抗蛇毒血清救治銀環蛇咬傷致呼吸麻痹25例[J].蛇志, 2012,24(4):379-380.

[5]龐家善,劉永琳.中西醫結合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例[J].中國中醫急癥,2011,20(12):2028-2029.

[6]梁永源,郭鍛強,蘇雪娥.銀環蛇咬傷急診救治的臨床研究[J].嶺南急診醫學雜志, 2006,11(3):230-231.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.014

R595.8

A

1671-0800(2014)06-0672-02

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