踝關(guān)節(jié)骨折外科治療效果分析

孫曉，陳高新，胡興中

踝關(guān)節(jié)骨折外科治療效果分析

孫曉，陳高新，胡興中

目的探討踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果。方法110例踝關(guān)節(jié)骨折患者分為治療組和對照組，各55例。治療組實(shí)施手術(shù)治療，對照組則采取保守療法。采用美國足外科協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年。治療組優(yōu)良率為96%，對照組為23.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后能達(dá)到較佳的踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位要求，患者能早期功能康復(fù)，維持踝關(guān)節(jié)的基本功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；保守治療

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷后造成其損傷類型多樣化，不同的損傷會引起不同程度的損傷形式，且損傷的同時(shí)伴有一定程度上的軟骨、韌帶和肌腱的受損[1]。目前臨床上踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法有手術(shù)及保守治療，但保證骨折對位、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是關(guān)鍵[2]。本文擬探討踝關(guān)節(jié)骨折外科的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院2010年1月至2012年1月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者110例，其中男80例，女30例；年齡25～65歲，平均45歲。按Denis-Weber分型，A型30例，B型45例，C1型25例，C2型10例。按骨折累及部位，單踝70例，雙踝25例，三踝15例（踝關(guān)節(jié)周圍均出現(xiàn)水皰，傷后水皰未完全消退的2周內(nèi)行手術(shù)治療）。按照治療方法不同分為治療組與對照組，各55例。治療組男45例，女10例；年齡25～60歲，平均45歲；行手術(shù)治療。對照組男35例，女20例；年齡35～65歲，平均52歲；采取保守療法。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組保守治療主要包括手法復(fù)位、外固定、抗感染及局部消腫等；治療組在進(jìn)行常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，采用手術(shù)治療。

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)。沒有形成張力性水皰者，行急診手術(shù)；形成水皰，輔以石膏對患者予以制動，患者保持中立位，制動抬高患側(cè)，消腫藥物配合治療，水皰消失后行手術(shù)[3]。（2）手術(shù)方法。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)采用縱形或弧形切口，充分顯露內(nèi)踝骨折部位。外踝切口在腓骨后緣縱行切開，顯露外踝；處理后踝骨折時(shí)，需經(jīng)腓骨外側(cè)入路顯露后踝，按后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行解剖復(fù)位后固定。（3）內(nèi)固定選擇。A型骨折：外踝骨折部位于下脛腓聯(lián)合水平以下，橫行骨折用管型鋼板固定，撕脫骨折選擇螺釘固定。B型骨折：外踝在下脛腓聯(lián)合水平發(fā)生的短斜形或螺旋形骨折，復(fù)位后重建鋼板固定。C型骨折：外踝骨折在下脛腓聯(lián)合韌帶以上的骨折，骨折線通常為短斜形和螺旋形，牽引復(fù)位后用拉力螺釘和重建鈦板固定。內(nèi)踝骨折采用切開或閉合治療時(shí)需根據(jù)骨折移位情況；骨折塊較大時(shí)，采用空心拉力螺釘固定；骨折塊較小則克氏針固定即可。下脛腓聯(lián)合產(chǎn)生分離的固定采用松質(zhì)骨螺釘；如果是三踝骨折，先把外踝骨折解剖復(fù)位，臨時(shí)進(jìn)行固定，然后把腓骨下端牽開，對后踝和下脛腓聯(lián)合韌帶進(jìn)行檢查，看是否有損傷，并把內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位固定[4]。（4）術(shù)后處理。術(shù)后使用抗生素2 d，石膏固定患肢6周。2周后進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。6～8周行X線復(fù)查，如若見骨折線已模糊，可進(jìn)行部分負(fù)重行走練習(xí)；脛腓下聯(lián)合螺釘可在12周之后拆除，內(nèi)固定物可在24周內(nèi)取出。

1.3 療效評價(jià)根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年隨訪。治療組優(yōu)44例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為94.5%；對照組優(yōu)12例，良1例，可24例，差18例，優(yōu)良率為23.6%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=57.2，P＜0.05)。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈式關(guān)節(jié)[5]。踝關(guān)節(jié)周圍覆蓋的軟組織薄弱，不能構(gòu)成較強(qiáng)的保護(hù)屏障，因此容易受到損傷。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，骨折類型多樣，可涉及到脛骨、腓骨和距骨；治療過程中，骨折處的復(fù)位處理尤為關(guān)鍵，踝關(guān)節(jié)骨折后治療應(yīng)考慮踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運(yùn)動功能的恢復(fù)。在確診為踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行查體了解骨折畸形及周圍軟組織損傷情況，輔助影像學(xué)明確骨折的具體表現(xiàn)[6]。對于復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，保守治療無法恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以及時(shí)的行手術(shù)處理，可以達(dá)到解剖復(fù)位，而且牢固的內(nèi)固定可以使患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。

3.2 手術(shù)治療方案的選擇保守治療難以使關(guān)節(jié)面達(dá)到較正常的解剖復(fù)位，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。手術(shù)治療基本原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)固固定和恢復(fù)訓(xùn)練。其中前2條是最重要的，將直接影響患

者的功能恢復(fù)狀況。由于踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制頗為復(fù)雜，如治療中處理不當(dāng)，術(shù)后就可能導(dǎo)致患者的嚴(yán)重性功能障礙；加上脛骨遠(yuǎn)端只覆蓋了非常少的局部軟組織，造成這里的血液循環(huán)量相對較差，如果手術(shù)時(shí)間或者術(shù)后的愈合恢復(fù)的時(shí)間過長，就有可能導(dǎo)致切口的局部感染，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)切口局部皮膚壞死和更嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)功能障礙。踝關(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉保護(hù)，移位嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折，皮膚腫脹明顯，傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生水皰，原則上應(yīng)等待水皰完全消失，皮膚條件完好后再考慮手術(shù)治療，減少感染及皮膚壞死的概率。但是在臨床實(shí)踐中，大的水皰完全消失一般需3～4周，本研究中有15例三踝骨折的患者內(nèi)側(cè)和前側(cè)出現(xiàn)大小不等的水皰，在傷后水皰并未完全消失之前行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)中選擇切口注意避開水皰位置、減少牽拉軟組織，術(shù)后并未出現(xiàn)皮膚壞死、傷口及骨關(guān)節(jié)感染。對于此類軟組織損傷的患者亦可早期手術(shù)治療。

3.3 后踝骨折的修復(fù)后踝骨折處理相當(dāng)棘手。由于其在跟腱的深面，周圍受軟組織及部分韌帶牽拉，難以復(fù)位及保持固定。內(nèi)、外踝骨折復(fù)位以后，70%的后踝骨折因下脛腓后韌帶的牽拉作用可自行復(fù)位，所以只要確保內(nèi)、外踝骨折復(fù)位固定良好，后踝骨折復(fù)位比較穩(wěn)定，一般不需要做內(nèi)固定。后踝骨折后，如骨片＞25%，則影響其負(fù)重面，必須解剖復(fù)位螺釘固定或鋼板固定。后踝骨折塊固定后可以提高治療效果，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。如果后踝骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面已經(jīng)達(dá)25%以上，那么采用的復(fù)位方法為由前向后，并利用松質(zhì)骨螺釘行固定，術(shù)后根據(jù)固定情況及骨折情況用石膏固定4周。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.015

R683.42

A

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