膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療原發性肝膽管結石療效觀察

周瑞耀，曹高建，張海峰，金凱

膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療原發性肝膽管結石療效觀察

周瑞耀，曹高建，張海峰，金凱

目的探討膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療原發性肝膽管結石的療效。方法70例原發性肝膽管結石患者分為治療組和對照組，各35例。治療組采用膽道鏡聯合腹腔鏡手術，對照組采用開腹入路手術進行治療，觀察比較兩組患者的手術情況、術后并發癥及結石取盡率。結果兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、疼痛評分、首次下床活動時間及住院時間差異均有統計學意義(均P＜0.05)。結論膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療原發性肝膽管結石效果好，恢復快，值得臨床推廣應用。

肝結石；管結石；腹腔鏡檢查；開腹手術

肝膽管結石是目前的常見病和多發病，且復發率和并發癥發生率較高[1]。隨著近年來微創手術和內鏡技術的不斷發展，對于肝膽管結石手術采用腹腔鏡與膽道鏡結合方法，達到優勢互補的目的，取得了良好的效果[2]。本文擬觀察膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療原發性肝膽管結石的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2013年9月溫州醫科大學附屬第三醫院收治的原發性肝膽管結石患者70例，術前均經B超、CT或磁共振膽胰管成像檢查確診，且膽總管內徑＞10mm。其中男34例，女26例；年齡34～65歲，平均(46.8±10.6)歲；病程3個月至5年，平均(2.1±0.7)年。其中左肝葉膽管結石28例，右肝葉膽管結石16例，左右肝葉膽管結石10例，合并膽總管結石者10例，合并膽囊結石者12例。排除既往有上腹部手術史，合并急性化膿性膽管炎、合并膽道腫瘤及肝內外膽管明顯狹窄或肝臟纖維化等患者。

按照治療方法不同分為治療與對照組，各35例。對照組男21例，女14例；年齡34～65歲，平均（45.9±10.2）歲。手術方法采用開腹手術。治療組男23例，女12例；年齡34～63歲，平均（47.7±11.4）歲，采用膽道鏡聯合腹腔鏡手術進行治療。兩組一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法治療組：全身麻醉下臍下作1.5 cm切口穿刺建立氣腹，置入10 mm套針，腹腔鏡監視下于臍與劍突中點、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線臍水平作戳孔置入5mm套針，超聲刀分離膽囊動脈并切斷，結扎切斷膽囊管，切除膽囊。確認膽總管后（必要時穿刺證實），膽囊管匯入處水平膽總管前壁縱行切開1.5～2.0 cm，自劍突下戳孔置入OlympusP20型纖維膽道鏡，先下后上探查膽總管及肝內膽管，取石網籃結合膽道鏡沖洗取凈肝內外膽管結石，較大結石予膽道鏡下等離子碎石后取出。如遇肝內膽管結石過多，設定取石時間上限2 h，終止取石，膽總管切口留置18號以上T管待術后6周再行2期膽道鏡取石，4-0微喬可吸收縫線縫合固定，經右肋緣下鎖骨中線套針孔引出，于文氏孔放置腹腔引流管經右腋前線臍水平引出，膽囊及膽管結石裝入標本帶經臍下戳孔取出。

對照組采用常規開腹手術治療。放置T管引流及文氏孔腹腔引流管。

1.3 觀察指標觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、視覺疼痛模擬評分（VAS）（術后3 d內最高分）、首次下床活動時間及住院時間等方面情況。記錄兩組患者術后并發癥的發生情況及患者的結石取盡率。

1.4 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況兩組均成功完成手術，手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、VAS、首次下床活動時間及住院時間差異均有統計學意義(均P＜0.05)。見表1。

2.2 術后并發癥情況治療組術后出現膽漏1例，切口感染1例；對照組出現膽漏2例，膽道出血1例，肺部感染1例，切口感染2例；兩組并發癥發生率差異無統計學意義(X2=1.270，P＞0.05)。

2.3 結石取凈率情況治療組術中結石取凈率（85.7%）略低于對照組(88.6%)，差異無統計學意義(X2＜0.001，P＞0.05)。治療組4例術后殘存結石行經皮膽道鏡再次或多次取盡；對照組3例殘存結石行經皮膽道鏡取盡。兩組均有1例肝內膽管結石殘留未能取盡。

3 討論

隨著微創手術的發展，膽道鏡和腹腔鏡被廣泛應用到肝膽管結石的手術中[2]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療具有以下的優點：(1)手術切口小，除臍部外均為5mm小切口，幾乎不留疤痕，美觀；(2)腹壁創傷小，創口疼痛輕，術后活動早，不適感少；(3)術后恢復快，住院時間短[3]。而膽道鏡能直視觀察膽道的內部情況，準

確定位結石，可與腹腔鏡優勢互補，為患者提供了安全、有效、創傷小的治療方式[4]。

本研究表明，治療組術中出血少、創口疼痛輕、術后肛門排氣早、腸功能恢復快、首次下床活動時間及住院時間等方面均明顯優于對照組。可能原因在于：腹腔鏡下解剖結構被放大，操作更精細，超聲刀使用兼顧分離止血，組織損傷、出血少；若干小戳孔取代開腹長切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，不影響運動功能，術后疼痛輕，方便早期下床活動；腹腔鏡手術在接近封閉的環境下進行，避免腹腔內臟器長時間暴露，減少了體液的蒸發、電解質和蛋白質的丟失，內環境干擾明顯減少，腸功能恢復快，術后肛門排氣、進食早，縮短了術后住院時間。膽道鏡觀察肝內外膽管有無結石或者殘余結石，直視下結石定位更精確，網籃結合等離子碎石取石更有效[5]，更可避免使用取石鉗，膽道探子等非直視操作可能造成對膽管壁和Oddi括約肌的損傷，后者結構和功能的完整在防止十二指腸液和胰液反流以及維持膽管內壓調節膽汁排泄過程中具有重要作用[6]，減少醫源性損傷。研究結果凸顯了膽道鏡聯合腹腔鏡技術創傷小、術后恢復快的優勢。治療組較少出現術后肺部感染、切口感染，考慮腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝膽管結石切口小、術后疼痛輕、臥床時間短，有利于術后咳嗽排痰，避免墜積性肺炎，防止切口感染，特別對肥胖、老年、糖尿病患者圍手術期管理存在優勢[7]。研究結果還提示雙鏡聯合手術術后膽道出血及膽漏發生較少，也可能同腹腔鏡放大后更加精細的手術操作和膽道鏡下較少的非直視取石致膽管壁損傷相關。但本研究兩組間術后并發癥發生率差異無統計學意義，與何東來等[8]研究結果一致。

表1 兩組患者手術情況比較

[1]顏祿斌,崔鴻斌,何秋明,等.膽總管結石的診療進展[J].中國普通外科雜志,2013,22 (8):1074-1077.

[2]程偉,楊繼武.肝膽管結石的治療進展[J].中國醫學創新,2013,10(1):158-160.

[3]繆小飛,王彤.腹腔鏡膽囊切除術的進展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):155-159.

[4]朱傳榮,嵇武.多鏡聯合治療膽道結石的應用進展[J].中國微創外科雜志,2012,12 (11):1045-1047.

[5]朱明輝,蒲青凡,金凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石與開腹手術治療肝內膽管結石的對比研究[J].現代實用醫學, 2013,25(3):295-296.

[6]Keizman D,Shalom M I,Konikoff FM. Anangulated commonbileductpredisposes to recurrentsymptomatic bile ductstones after endoscopic stone extraction[J].Surgical Endoscopy,2006,20(10):1594-1599.

[7]梁建深,葉有強,湯聰,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合螺旋水刀碎石治療肝內膽管結石的臨床應用[J].中華普通外科學文獻:電子版,2013,(2):125-127.

[8]何東來.腹腔鏡治療肝內膽管結石的臨床觀察[J].中國內鏡雜志,2006,12(4):409-410,412.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.021

R575

A

1671-0800(2014)06-0683-02

325200 浙江省瑞安，溫州醫科大學附屬第三醫院

周瑞耀，Email：doctor_zry @126.com