乙型肝炎肝硬化繼發糖尿病的危險因素分析

諸景輝，鄭虹立

乙型肝炎肝硬化繼發糖尿病的危險因素分析

諸景輝，鄭虹立

目的分析乙型肝炎肝硬化繼發糖尿病的危險因素。方法收集乙型肝炎肝硬化的患者，共360例，按是否繼發肝源性糖尿病，分為未繼發糖尿病組和繼發糖尿病組。記錄每例患者的年齡、性別、肝硬化病程、酒精攝入量、血清三酰甘油、血清膽固醇水平，評估每例患者的肝功能Child-Pugh分級。對誘發糖尿病的各種因素進行統計學分析。結果未繼發糖尿病組與繼發糖尿病組年齡、性別、血清三酰甘油、血清膽固醇水平差異均無統計學意義(均P＞0.05)。而兩組患者肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分級和酒精攝入量差異有鈞有統計學意義（均P＜0.05）。結論對乙型肝炎肝硬化患者的治療不能僅僅停留在肝病上的治療，更要重視繼發疾病的預防與治療。建議將病程長、Child-Pugh分級高、有嗜酒史的乙型肝炎肝硬化患者作為糖尿病的易感人群，調整常規治療方案，給予飲食調整，最大限度降低肝源性糖尿病的發生率。

肝炎，乙型；肝硬化；糖尿病；Child-Pugh分級；危險因素

人體糖類代謝依賴正常的肝臟功能，肝臟功能一旦受損，則極易引起糖類代謝失調，據文獻報道，96%以上的乙型肝炎（乙肝）后肝硬化患者存在不同程度的糖耐量異常[1]。臨床上，將因肝功能受損繼發的糖尿病稱為肝源性糖尿病，乙肝肝硬化是最常見的原因。肝硬化患者一旦繼發了糖尿病，則會顯著加速患者肝硬化的進展，增加感染及其他并發癥的發生風險，影響患者的生活質量[2-3]。本研究通過回顧性分析近5年在浙江省余姚市第二人民醫院住院的乙肝肝硬化患者的臨床資料，旨在分析乙肝肝硬化繼發糖尿病的危險因素，從而提高相應的預防水平。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院內科病區

2008年6 月至2013年6月收治的確診

為乙肝肝硬化的患者360例，病程3～ 28年（平均13.2年）。其中男180例，女180例；年齡55歲～80歲，平均（66.8±8.2）歲；82例繼發肝源性糖尿病，病程1～12年（平均6.5年），其中58例有嗜酒史，15例有飲酒史，其余9例無飲酒史。所選病例排除上消化道出血、肝腎綜合征，自發性腹膜炎等肝硬化繼發疾病，并排除進展為肝癌的患者。

1.2 診斷標準乙肝肝硬化的診斷參照2000年中華醫學會推薦的病毒性肝炎診斷標準，并排除血吸蟲性肝硬化及單純的酒精性肝硬化患者。肝源性糖尿病的診斷標準，必須滿足下列4項條件：（1）肝病發生在糖尿病之前或同時發生，無糖尿病既往史及家族史，肝病的臨床表現、生化檢查或組織學變化；（2）肝功能和血糖、尿糖的好轉或惡化相一致；（3）排除垂體、腎上腺、甲狀腺及胰腺疾病所致的繼發性糖尿病；（4）排除利尿劑、降壓藥、糖皮質激素及避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。肝功能評估參照經典的Child-Pugh分級，分為A、B、C三級。酒精日攝入量＞80g且超過10年為嗜酒，有飲酒史但＜80 g為飲酒，偶爾攝入酒精且＜10 g者為不飲酒。

1.3 研究內容按患者是否繼發糖尿病，分為未繼發糖尿病組和繼發糖尿病組。記錄每例患者的年齡、性別、肝硬化病程、酒精攝入量、血清三酰甘油、膽固醇，評估每例患者的肝功能Child-pugh分級。對誘發糖尿病的各種因素進行統計學分析。

1.4 統計方法應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用檢驗；計數資料比較采用X檢驗；相關因素分析使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析未繼發糖尿病組與繼發糖尿病組年齡、性別、血清三酰甘油、膽固醇差異均無統計學意義(均P＞0.05)。兩組患者肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分級和酒精攝入量差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析對乙肝肝硬化患者繼發糖尿病的潛在危險因素進行量化賦值。年齡（X1）：≥65歲=l，

＜65歲=2；性別（X2）：女=1，男=2；病程（X3）：≥10年=1，＜10年=2；肝功能Child-Pugh分級(X4)：Child A=1，Child B=2，Child C=3；酒精攝入量(X5)：不飲酒=0，飲酒=l，嗜酒=2；肝硬化繼發糖尿病情況(Y)：未繼發糖尿病=0，繼發糖尿病=1；血清甘油三酯水平(X6)：正常=0，升高=l；血清總膽固醇(X7)：正常=0，升高=1。Logistic回歸分析顯示，病程、肝功能Child-Pugh分級以及酒精攝入量是肝硬化繼發糖尿病的危險因素。見表2。

3 討論

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，當其功能因各種肝病而受損時，往往影響正常糖代謝，甚至出現糖耐量減退或糖尿病，這種繼發于慢性肝實質損害的糖尿病統稱為肝源性糖尿病。臨床上，約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退，其中20%～30%最終發展為糖尿病。尤其是在感染乙型肝炎病毒（HBV）的患者中，由于HBV具有一定的“泛嗜性”，除了能侵犯肝臟外，HBV甚至能侵犯胰腺的“胰島”，影響胰島素的分泌，使其分泌減少，從而使血糖升高，導致HBV相關性糖尿病[4]。與原發性糖尿病相比，肝源性糖尿病大多并不具備典型的“三多一少”癥狀，發病較為隱匿，且多數患者往往一味重視肝病的治療，而容易忽視糖尿病的治療[5]。

除病毒感染是肝源性糖尿病的危險因素外，本研究顯示，肝硬化繼發糖尿病與患者的年齡、性別、血脂水平無關，而與病程、Child-Pugh分級、酒精攝入量有關。但本組研究也顯示，65歲以上年齡段的乙肝肝硬化病人群體中，并發糖尿病的比例為23.1%，高于65歲以下年齡段人群21.6%的比例。此外，年齡越大的患者，肝功能情況可能相對較差，乙肝肝硬化的病程可能也相對較長，因此年齡作為肝硬化繼發糖尿病的風險因素一定程度上也受肝功能及肝硬化病程長短的偏倚影響。所以并不能簡單認為年齡與肝硬化繼發糖尿病的風險無關。

肝內脂肪沉積可能干擾肝內胰島素的清除，減弱胰島素對肝糖輸出的抑制作用，從而導致胰島素抵抗，繼而出現空腹正常血糖或低血糖而餐后高血糖[6]。但本研究顯示，血清三酰甘油水平與血清總膽固醇并不是肝硬化患者繼發糖尿病的危險因素，這可能與血脂濃度和肝臟脂肪堆積程度并非完全具有協同性有關。但合理控制血脂濃度，防止肝臟脂肪堆積，仍具有重要的意義。

Child-Pugh分級標準是臨床上常用的對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，常被用于預測肝硬化患者的預后。本研究顯示，Child-Pugh分級是乙肝肝硬化患者并發糖尿病的危險因素，Child-Pugh分級越高，越容易繼發糖尿病，這與Kamath等[7]結論一致。而病程長短對于繼發糖尿病風險的影響則可能是通過間接損傷肝臟引起的，與疾病時間延長造成的胰島素受體減少、酪氨酸蛋白激酶活性降低、葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低等有關[8]。

本研究結果還表明，酒精攝入量也是導致乙肝肝硬化繼發糖尿病的危險因素，嗜酒者比不飲酒者更容易罹患糖尿病。而且嗜酒的人更容易感染上HBV及丙型肝炎病毒，酒精和病毒一起傷害肝臟時，發生肝硬化的幾率大大增加[9]。因此，對肝硬化患者必須嚴格控制酒精攝入，防止酒精對肝臟的二次損傷，加速糖代謝紊亂。

綜上，筆者認為對乙肝肝硬化患者的治療不能僅僅停留在肝病上的治療，更要重視繼發疾病的預防與治療。筆者建議將病程長、Child-Pugh分級高、有嗜酒史的乙肝肝硬化患者作為糖尿病的易感人群，調整常規治療方案，最大限度降低肝源性糖尿病的發生率。

表l乙肝肝硬化患者中未繼發糖尿病者與繼發糖尿病者的相關項目比較

表2 病程、肝功能分級、酒精攝入量對乙肝肝硬化繼發糖尿病的影響

[1]余永勝,張毅,湯正好,等.肝硬化伴肝源性糖尿病臨床分析[J].實用肝臟病雜志, 2011,14(5):346-348.

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[5]張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):476-478.

[6]徐正婕,鐘妍,范建高.糖代謝異常對肝硬化并發癥的影響[J].中華糖尿病雜志, 2009,1(4):258-261.

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et al.A model to predict survival in patientswithend-stage liverdisease[J].Hepatology,2001,33(2):464-470.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.046

R575.2

A

1671-0800(2014)06-0724-03

315400 浙江省余姚，余姚市第二人民醫院

諸景輝，Email：yyzhujinghui@ 163.com