2008—2012年臨床分離的陰溝腸桿菌耐藥監(jiān)測(cè)

張偉群，李妍，張一超，趙青，駱勇

2008—2012年臨床分離的陰溝腸桿菌耐藥監(jiān)測(cè)

張偉群，李妍，張一超，趙青，駱勇

目的了解臨安市人民醫(yī)院臨床分離的陰溝腸桿菌的分布及耐藥情況，為臨床治療提供依據(jù)。方法對(duì)2008年1月至2012年12月臨床分離的陰溝腸桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共分離出463株陰溝腸桿菌，主要自呼吸道標(biāo)本中檢出，占55.1%；菌株分散以重癥監(jiān)護(hù)病房、骨科及心內(nèi)科和小兒科略多。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢唑啉，頭孢西丁的耐藥率均＞90%，亞胺培南、美洛培南及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，都＜2%。結(jié)論陰溝腸桿菌多重耐藥的問題日益嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)本地區(qū)該菌的耐藥變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

微生物敏感性試驗(yàn)；陰溝腸桿菌；耐藥性；抗菌藥物

陰溝腸桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，是人和動(dòng)物腸道的正常菌群。為主要的條件致病菌之一，可引起各種腸外感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、傷口感染以及菌血癥等。隨著臨床上廣譜抗生素的大量使用，陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。筆者對(duì)浙江省臨安市人民醫(yī)院2008年1月至2012年12月各類臨床標(biāo)本中分離到的463株陰溝腸桿菌進(jìn)行了耐藥性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源菌株來源于本院住院及門診患者的各類標(biāo)本，包括痰、咽拭子、血液、尿液、膿液、創(chuàng)口分泌物、膽汁、腹腔滲出液等分離的所有陰溝腸桿菌，并剔除同一患者同一次住院期間檢出的重復(fù)菌株。

1.2 菌株分離與鑒定標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行處理，用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK2-compact(法國生物梅里埃公司)對(duì)分離的細(xì)菌進(jìn)行鑒定，并使用配套的藥物敏感性（藥敏）板進(jìn)行藥敏分析，藥敏紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為ATCC25922（大腸埃希菌）、ATCC29213（金黃色葡萄球菌）、ATCC27853（銅綠假單胞菌）、ATCC700603（肺炎克雷伯菌）、ATCC29212（糞腸球菌），均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用WHONET5.4軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布情況 5年內(nèi)共分離臨床標(biāo)本86 151份，分離出各類病原菌的陽性標(biāo)本為20 170份，培養(yǎng)陽性率為23.4%。2008年至2012年的陰溝腸桿菌檢出株數(shù)分別為77株、89株、102株、88株和107株；檢出率依次為2.6%，2.6%，3.1%，1.8%和1.9%。463株陰溝腸桿菌以呼吸道標(biāo)本（痰及咽拭子）為主，占55.1%；其次為膿液及創(chuàng)口分泌物標(biāo)本，占20.7%；第三是尿液標(biāo)本，占12.3%；膽汁標(biāo)本占4.1%；血液標(biāo)本占3.4%，見表1。從臨床分布來看，各個(gè)病區(qū)都有發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌，但以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、骨科、心內(nèi)科略多，分別占16.2%、12.5%、10.8%，見表2。

2.2 藥敏結(jié)果 阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢西丁的耐藥率均＞90%；哌拉西林的耐藥率＞50%；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、奈替米星、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、氯霉素及四環(huán)素的耐藥率在8%～26%；亞胺培南、美洛培南及頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性強(qiáng)，耐藥率都＜2%，見表3。

表1 463株陰溝腸桿菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比

表2 463株陰溝腸桿菌臨床分布及構(gòu)成比

表3 463株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率%

3 討論

陰溝腸桿菌屬于腸桿菌科腸桿菌屬，革蘭染色呈陰性，有周身鞭毛，動(dòng)力陰性，無芽胞無莢膜，是臨床常見的條件致病菌。可以通過外源性引起感染，或者在機(jī)體免疫力低下時(shí)由于不合理使用抗生素引起內(nèi)源性感染，如呼吸道、泌尿道、傷口感染及敗血癥等[1-2]。本次研究結(jié)果顯示，本院陰溝腸桿菌引起的感染以呼吸道為主，痰液及咽拭子標(biāo)本占55.1%，與國內(nèi)的大多報(bào)道一致[3-6]。該菌檢出的科室中以ICU、骨科、心內(nèi)科以及小兒科和感染科略高，分析原因可能是這些科室的患者大都病情較嚴(yán)重，身體免疫力低下，行氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管等侵入性操作較多，骨科有2個(gè)病區(qū)，以傷口感染為主，心內(nèi)科也有2個(gè)病區(qū)，另外廣譜抗生素的的廣泛使用以及免疫抑制劑等藥物都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，陰溝腸桿菌定位轉(zhuǎn)移至其他部位，導(dǎo)致院內(nèi)感染和耐藥菌的流行。

本次研究藥敏結(jié)果顯示，5年來陰溝腸桿菌的耐藥率沒有明顯變化，其中亞胺培南、美洛培南和頭孢哌酮/舒巴坦具有很強(qiáng)的抗菌活性，耐藥率最低，可以作為多重耐藥菌感染的嚴(yán)重疾病的首選藥，這與胡大春等的報(bào)道一致[7]。阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢唑啉，頭孢西丁的耐藥率較高，超過90%，因此，此類藥物不能用于臨床治療陰溝腸桿菌引起的感染。陰溝腸桿菌的耐藥機(jī)制主要是染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和AmpC酶，導(dǎo)致該菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。AmpC酶不能被克拉維酸、舒巴坦等抑制，能水解一、二、三代頭孢菌素，但對(duì)四代頭孢如頭孢吡肟比較穩(wěn)定。氨基糖苷類的抗生素中，阿米卡星的耐藥率最低，＜5%，優(yōu)于妥布霉素和慶大霉素，可能與其有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性有關(guān)，臨床使用不多所致。氯霉素由于會(huì)不可逆地抑制骨髓造血功能，因此臨床使用較少，耐藥性也偏

低。喹諾酮類藥物的主要耐藥機(jī)制是藥物作用的靶位DNA旋轉(zhuǎn)酶GyrA和拓?fù)洚悩?gòu)ParC改變，耐藥基因由染色體所介導(dǎo)，以及主動(dòng)外排系統(tǒng)的活躍及細(xì)胞壁屏障的改變[8-10]。本次研究中環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星的耐藥率都＜15%，可作為臨床治療較好的選擇。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)5年中陰溝腸桿菌檢出率2011年和2012年較前3年有所下降，這和醫(yī)院在院感控制方面的投入有很大的關(guān)系。一方面通過采取宏觀調(diào)控、知識(shí)培訓(xùn)、監(jiān)督管理等綜合性干預(yù)措施，以及相關(guān)人員的積極配合；另一方面加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，針對(duì)致病源，了解藥物的抗菌機(jī)制和體內(nèi)外抗菌活性，加強(qiáng)對(duì)陰溝腸桿菌的分析鑒定以及對(duì)抗菌藥物的耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，陰溝腸桿菌的檢出量在臨床病原菌中已占到一定的比例，對(duì)臨床常用的抗菌藥物的耐藥機(jī)制又較為復(fù)雜。在解決陰溝腸桿菌感染時(shí)首先應(yīng)當(dāng)盡量避免感染的危險(xiǎn)因素，減少侵入性操作，加強(qiáng)消毒隔離；其次，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，對(duì)多重耐藥的陰溝腸桿菌，可直接使用碳青霉烯類抗菌藥物以減少耐藥菌株的播散；還應(yīng)及時(shí)掌握本地區(qū)最近期陰溝腸桿菌的耐藥特性，預(yù)防多重耐藥菌的產(chǎn)生，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.065

R969.3

A

1671-0800(2014)06-0757-03

311300 浙江省臨安，臨安市人民醫(yī)院

張偉群，Email：zhangweiqun@aliyun.com