應用PTCA導絲經橈動脈環冠狀動脈造影

王 磊，劉惠亮，馬東星， 羅建平，韓 瑋，劉 英，楊勝利

應用PTCA導絲經橈動脈環冠狀動脈造影

王 磊，劉惠亮，馬東星， 羅建平，韓 瑋，劉 英，楊勝利

目的研究應用經皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)導絲經橈動脈環完成冠狀動脈造影的可行性。方法2012-01至2012-12我院行經橈動脈冠狀動脈造影2600例，對超滑導絲推送困難或遇到阻力者通過造影導管行橈動脈或上肢動脈造影，對發現的橈動脈環隨機分為兩組，PTCA導絲組改用PTCA導絲嘗試通過橈動脈環完成冠脈造影，改股動脈組直接改為股動脈入路行冠脈造影，比較兩組成功率、操作時間、放射線劑量(dose area product, DAP)、造影劑用量情況等。結果經橈動脈造影確認橈動脈環52例，兩組患者完成冠脈造影成功率差異無統計學意義(92%vs100%，P=0.15)，PTCA導絲組操作時間、放射線劑量高于改股動脈組[(922.8±124.2) svs(699.2±99.5) s,P<0.001; (27288.1±6420.2 ) mGy/cm2vs(22711.9±4850.4 )mGy/cm2,P<0.05 ]，造影劑用量差異無統計學意義[(49.5±5.9) mlvs(45.1±6.2) ml,P>0.05]。結論經橈動脈造影遇到橈動脈環時通過改用PTCA導絲仍可順利完成冠脈造影，一定程度增加操作時間及放射線劑量。

橈動脈環；冠狀動脈造影;經皮腔內冠狀動脈成形術導絲

經橈動脈冠狀動脈造影可以減少穿刺部位并發癥，術后不需要嚴格臥床，縮短住院時間[1,2]，目前已被廣泛應用。但由于橈動脈解剖學變異(包括橈動脈環)、穿刺不成功、橈動脈痙攣等因素可導致操作失敗，文獻[2,3]報道橈動脈環致操作失敗比例達35%～72.7%。經上肢血管造影明確橈動脈環走行后，調整超滑導絲一般可以通過并拉直橈動脈環完成冠狀動脈造影，而改用PTCA導絲通過并拉直橈動脈環或紆曲動脈環可進一步提高成功率。我中心進行了改用PTCA導絲與直接改經股動脈入路完成冠狀動脈造影的對比。

1 對象與方法

1.1 對象 2013-01至2013-12在我院行經橈動脈冠狀動脈造影術患者共2600例，術中發現橈動脈環52例。

1.2 方法

1.2.1 常規冠狀動脈造影操作 應用Cordis公司橈動脈鞘管(21G穿刺針、0.021inch導絲、11cm6F動脈鞘)常規選擇右橈動脈，置入動脈鞘管后沿側管注入硝酸甘油200 μg和維拉帕米(異搏定)0.5 mg，靜脈補充普通肝素3000 U，對需介入治療者補充肝素至總量100 U/kg。操作應用超滑導絲(0.035 inch×180 cm)，造影導管選用5F TIG造影導管，對到位困難者根據情況改用Judkins或Amplaz導管(Cordis公司)，左冠狀動脈采用5～6個體位，右冠狀動脈采用2～3個體位。

1.2.2 分組 對超滑導絲至肘關節推送困難難以送至肱動脈，或超滑導絲順利越過肘關節但造影導管推送阻力較大不能通過肘關節者，經造影管注入5～8 ml造影劑行橈動脈造影明確橈動脈走行(有時需不同體位投照)。如發現橈動脈環，則履行告知義務，簽署知情同意書，隨機分為：PTCA導絲組和改股動脈組，每組26例。

1.2.3 操作過程 PTCA導絲組嘗試PTCA導絲(Runthrough Terumo，日本產)在造影導管連接Y閥后，通過操控PTCA導絲或在少量注射造影劑指引下通過橈動脈環，拉直橈動脈環將造影導管送至肱動脈后交換為超滑導絲完成冠狀動脈造影(圖1)。如PTCA導絲不能拉直橈動脈環或導管不能通過橈動脈環則改為經股動脈入路。術畢即刻拔除動脈鞘管，應用橈動脈止血夾加壓止血，術后4～6 h逐漸減壓至解除加壓包扎。改股動脈組直接改為股動脈入路完成冠狀動脈造影，應用Cordis公司6F股動脈鞘管，常規選擇右股動脈，置入動脈鞘管后分別應用6F Judkins左右4.0造影導管完成冠脈造影，單純冠脈造影即刻拔除股動脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫8 h，右下肢制動24 h，行介入治療者術后4～6 h拔除股動脈鞘管。

1.3 數據收集 兩組一般情況無統計學差異(表1)。收集兩組成功率、操作時間、放射線劑量(dose area product， DAP)、造影劑用量情況、血管并發癥，有無造影劑腎病發生等。血腫定義為：穿刺部位皮膚組織下的血液積聚，根據直徑分為小血腫(5～10 cm)和大血腫(>10 cm)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析處理。兩組間數據采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

A.橈動脈造影見橈動脈環(箭頭所指)；B.操控PTCA導絲通過橈動脈環；C.繼續推送PTCA導絲幾乎拉直橈動脈環；D.推送造影導管通過橈動脈環至肱動脈

2 結 果

經橈動脈造影確認橈動脈環52例(2%)，操作成功率兩組差異無統計學意義，分別為PTCA導絲組92%，改股動脈組100%(P=0.15)。PTCA導絲組1例因造影導管未能通過橈動脈環，未能完成經橈動脈冠狀動脈造影，后經改為股動脈途徑完成冠脈造影。由表2可見，操作時間PTCA導絲組長于改股動脈組(P<0.001)。放射線量PTCA導絲組高于改股動脈組(P=0.03)，造影劑用量兩組無統計學差異。血管并發癥PTCA導絲組顯著低于改股動脈組(P<0.01)，PTCA導絲組僅發生1例橈動脈痙攣，局部疼痛；改股動脈組3例發生血腫，1例穿刺局部小血腫，2例大血腫。兩組均無造影劑腎病發生。PTCA導絲介入治療11例，均經交換超滑導絲更換指引導管完成介入治療，改股動脈組介入治療13例。

注：與改股動脈組比較，①P<0.05

3 討 論

經橈動脈冠狀動脈造影有許多優點，包括穿刺部位出血性并發癥少、損傷神經概率極低、術后臥床時間短或不需要嚴格臥床、縮短住院時間[1-3]，且使用1根導管可以完成左右冠狀動脈造影，因而可減少費用、節約時間、減少X線照射。但是，因其解剖特點會有一定缺陷，如穿刺失敗，橈動脈發育異常、扭曲、橈動脈痙攣，存在解剖變異等情況。研究表明一些解剖學變異，包括橈動脈環是導致經橈動脈造影失敗的主要原因；有文獻提示存在橈動脈環的情況不適合行經橈動脈冠狀動脈造影，但有經驗的術者能通過調整超滑導絲通過橈動脈環，然而可能誘發血管痙攣及疼痛[3,4]。本研究通過應用PTCA導絲協助完成冠脈造影成功率為92%，高于目前報道的27.3%～65%[3,5]，僅1例PTCA導絲無法拉直橈動脈環，且造影導管無法通過橈動脈環，經患者知情同意改為股動脈入路完成冠脈造影。

發現橈動脈環后繼續嘗試橈動脈途徑缺點在于：通過對照發現PTCA導絲組操作時間較改股動脈組增加32%左右，放射線劑量增加20%左右，因需要在透視下通過操控PTCA導絲通過橈動脈環并拉直血管，推送造影導管通過拉直的橈動脈環，到達肱動脈后則交換超滑導絲繼續完成冠狀動脈造影，因此操作時間與受放射線照射量會有一定程度增加。

改用PTCA導絲相對增加醫療費用，但改用股動脈入路需要更換股動脈鞘管及JL、JR造影導管，股動脈止血器等，同樣會增加醫療費用。橈動脈環比例在1.1%～2.3%[3,5,6]，如果不經過橈動脈造影常規體格檢查很難提前發現橈動脈環。冠狀動脈造影術前行橈動脈超聲可以測量橈動脈管徑，發現橈動脈環及其他解剖學變異[7-9]。但由于橈動脈環比例不高，而且行橈動脈超聲檢查再次增加醫療費用，應用本方法完成冠狀動脈造影操作成功率明顯提高，是否術前常規進行橈動脈超聲檢查需要進一步探討。

本研究中應用PTCA導絲大部分能夠通過橈動脈環完成冠狀動脈造影，操作時間PTCA導絲組長于改股動脈組，放射線量PTCA導絲組高于改股動脈組，但操作成功率無統計學差異，證明該方法是可行的。

此前國內外均有報道應用PTCA導絲輔助通過橈動脈環完成經橈動脈冠狀動脈造影，但例數不多，且成功率偏低，未進行隨機對照比較[3,5,7]。本研究將發現的52例橈動脈環患者隨機分為兩組進行基本資料及研究數據對照，系統分析了PTCA導絲輔助完成經橈動脈冠狀動脈造影的優勢及缺點，認為遇到不宜穿刺股動脈患者如股動脈閉塞或嚴重紆曲、較肥胖、合并腰骶部疾病、穿刺股動脈出血風險較大的患者改用PTCA導絲可以順利完成冠狀動脈造影。但樣本量較小，需今后多中心大樣本量研究。

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(2013-12-24收稿 2014-02-19修回)

(責任編輯 梁秋野)

Radioulnarloopanditsinfluenceontransradialcoronaryangiography

WANG Lei, LIU Huiliang, MA Dongxing, LUO Jianping, Han Wei, LIU Ying, and YANG Shengli. Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the feasibility of the transradial approach for coronary angiography using PTCA guidewire through the radioulnar loop.MethodsFrom January to December in 2012，a total of 2600 patients undergoing transradial coronary angiography were recruited.Retrogarde radial arteriography was performed when hydrophilic wire could not cross the radial artery, if we found radioulnar loop ,we randomized the patients into two groups,one group try to cross the radioulnar loop with PTCA guidewire,another group revert to transfemoral approach. Patient demographics，procedure duration, amount of contrast media usage, and dose area product(DAP) were recorded.Resultsradioulnar loops were noted in 52 patients(2 %),the success rate was notsignificantly different, procedue duration was longer in PTCA guidewire group, DAP was higher in PTCA guidewire group, the amount of contrast media usage and vascular complication rate was not significant.ConclusionsAlthough radioulnar loop prolongs the procedure duration and increases DAP, the success rate is nonsignifican.

radioulnar loop; coronary angiography; percutaneous transluminal coronary angioplasty guidewire

王 磊，碩士，主治醫師，E-mail: ngqdfl@163.com

100039北京，武警總醫院心內科

馬東星，E-mail: madongxing2004@126.com

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