高血壓腦出血并發大面積腦梗死的危險因素分析

翟衛東，鐘建衛，王 濤，孫永鋒，谷智明，李煜環，代廣輝

高血壓腦出血并發大面積腦梗死的危險因素分析

翟衛東1，鐘建衛1，王 濤1，孫永鋒1，谷智明1，李煜環1，代廣輝2

目的探討高血壓腦出血并發大面積腦梗死的危險因素。方法對165例高血壓腦出血患者臨床資料進行回顧性分析，總結導致梗死的可能因素，對有可能導致腦出血后腦梗死的危險因素進行單因素和多因素分析，多因素分析用Logistic逐步回歸。結果Logistic逐步回歸分析表明，腦組織移位距離(OR=2.439，95%CI1.371～4.303)、水腫范圍(OR=1.502， 95%CI1.166～31.935)、血腫量(OR=1.438，95%CI1.068～1.908)、高血壓病史(OR=1.026，95%CI1.032～1.110)、舒張壓(1.019，95%CI1.011～1.028)和收縮壓(OR=1.017，95%CI1.008～1.026)是影響腦出血后并發腦梗死的危險因素。結論高血壓腦出血后并發大面積腦梗死形成是血管內外多重因素共同作用的結果。其中，腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓及收縮壓程度為主要影響因素。

高血壓腦出血；腦梗死；Logistic模型

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是神經系統一種較為常見的危急重癥，有起病突然、臨床表現多樣、癥狀危重、致殘致死率高、預后差等特點[1]，如合并腦梗死、肺部感染、多臟器衰竭等并發癥病死率將進一步升高。HCH后合并腦梗死的概率較小，既往報道不多。筆者對165例HCH患者的臨床資料進行回顧性分析，以期探討HCH后腦梗死形成的相關危險因素，為臨床診斷和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2007-01至2013-01在武警北京總隊醫院進行治療的HCH患者資料。患者均有明確的高血壓病史，均于發病24 h內經頭顱 CT 檢查證實為腦出血而住院，符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦出血的診斷標準[2]。大面積腦梗死的診斷標準：頭顱CT平掃確診，梗死灶直徑大于4 cm，位于1個或多個腦葉，部分可以累及基底節[3]。預后按腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準進行評定[4]。

1.2 方法 收集患者性別、年齡等一般資料，以及腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、收縮壓、舒張壓、血漿滲透壓及血糖等臨床觀察指標，先進行單因素分析，再對單因素分析篩選出的因素進行多因素分析。

2 結 果

2.1 一般情況 共計165例HCH患者中男112例，女53例；年齡(44.9±11.2)歲。132例合并腦疝，其中雙側瞳孔散大32例，單側散大13例。均使用止血藥物。行血腫穿刺引流術118例，去骨瓣減壓血腫清除術18例，非手術治療29例。合并大面積腦梗死16例(9.7%)，其中死亡7例，植物生存6例，重殘3例。未合并大面積腦梗死149例(90.3%)，其中死亡15例，植物生存23例，重殘37例，輕殘74例。

2.2 單因素分析 腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓、收縮壓(P均<0.05)與高血壓腦出血后大面積腦梗死相關，而年齡、血漿滲透壓及血糖與腦梗死形成無統計學關聯(表1)。

2.3 多因素分析 腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓、收縮壓均是高血壓腦出血后大面積腦梗死的危險因素(表2)。

3 討 論

高血壓腦出血后大面積腦梗死缺乏有效的臨床預警指標，一旦考慮合并腦梗死，往往提示病情已經到了非常嚴重的階段，且預后較差。因此，研究高血壓腦出血后并發腦梗死的相關危險因素，并在腦出血治療早期采取針對性治療方案，對預防大面積腦梗死，提高患者生存率，改善患者生存質量具有重要的意義。

本研究結果表明，大面積腦梗死在高血壓腦出血中發生率為9.7%(16/165)，與劉進等[5]所報道的結果相近，其發生為多因素共同作用所致[6]。同文獻[7]類似，本研究表明，腦組織移位距離、水腫范圍、血腫量大小與腦梗死形成關系密切。血腫量大小、水腫范圍是導致高血壓腦出血后腦疝形成的關鍵因素；腦組織移位距離是明確腦疝與否及嚴重程度的關鍵指標。在腦疝的形成過程中，根據顱內壓力-容積關系曲線，血腫與水腫的占位效應造成腦組織灌注逐漸下降，血流變緩，凝血系統被激活，促使血管內血栓形成，繼而形成腦梗死[8]。另外，腦疝形成過程中腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨窗等處被嵌壓，對諸如大腦中動脈、后動脈及前動脈等供血動脈形成壓迫、牽拉、扭曲，造成血管狹窄、痙攣、閉塞，以及動脈內膜損傷后附壁血栓形成，出現動脈供血區的梗死[9]。同時，腦組織移位導致大腦表面及深部的靜脈回流受阻也是并發腦梗死的重要原因[10]。因此，盡快解除腦疝狀態是預防腦梗死形成、提高搶救成功率、改善預后的關鍵所在[11]。

高血壓是腦血管病最重要危險因素之一，高血壓患者發生卒中的風險比正常血壓者高。高血壓對血管的損傷現在已經得到了廣泛的認可，而小動脈病理改變最重要的是損傷。早期病理改變表現為小血管痙攣，長期反復的痙攣導致小動脈內膜因壓力負荷增加、缺血缺氧而出現玻璃樣變，最后管壁重構纖維化導致管腔狹窄。而腦部小動脈結構比身體其他部位結構更為薄弱，發生硬化后更為脆弱，在小動脈硬化、管腔狹窄的基礎上更有利于血栓形成而產生腦梗死。高血壓病史的長短和高血壓程度對上述血管病理改變有明確的影響。高血壓病史越長、血壓越高，血管病理改變越快、越重，形成腦出血和腦梗死的概率越大。楊遇春等[12]分析了高血壓腦出血及腦梗死危險因素，發現出血組患高血壓率為66.7%，梗死組為57.4%, 出血加梗死組為58.3%，表明高血壓是出血及梗死的重要危險因素，這也與本研究結果相符合。

在腦出血早期盡快采取手術進行血腫的引流或清除及去骨瓣減壓對減少腦梗死的發生率是否有幫助尚未見相關報道。但從理論上講，采取任何一種手術，對減少血腫、減輕水腫及腦組織移位，減少腦梗死的發生率均具有積極的意義。但由于手術人員素質、觀念及技術上的差異，很難進行相關性分析。

綜上所述，高血壓腦出血后形成大面積腦梗死是多因素共同作用的結果，但各種因素的發病機制及其各因素間的相互作用機制仍缺乏深入研究，甚至還有未被人們所認識到的其他危險因素。本研究著眼于高血壓腦出血后腦血管內外眾多因素，關注其對腦梗死形成的影響，旨在為高血壓腦出血后大面積腦梗死臨床治療提供理論依據。

[1] 夏國道,姚建設,包 平,等. 高血壓腦出血的臨床特點和療效分析[J].中華神經外科, 2003, 19(3)：231-232.

[2] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[J]. 中風與神經疾病雜志, 2005, 22(5): 338-393.

[3] Tawil I, Stein D M, Mirvis S E,etal. Posttraumatic cerebral infarction: incidence, outcome and risk factors [J]. J Trauma, 2008, 64(4): 849-853.

[4] 中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議. 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995) [J]. 中華神經科雜志, 1996, 29(6):381- 383.

[5] 劉 進．高血壓腦出血術后腦梗死臨床救治分析[J]．中國臨床神經外科雜志，2007, 12(10): 605-609.

[6] 崔世忠．高血壓性腦出血術后大面積腦梗死分析[J]．腦與神經疾病雜志，2008, 16(4) : 331-333．

[7] 周旭東. 高血壓腦出血繼發腦梗死 22 例臨床分析[J].實用醫學雜志, 2007, 23 (9): 1362-1363.

[8] Latronico N, Marino R. Posttraumatic cerebral infarction (PTCI) in patients with severe head trauma [J]. J Trauma, 2009, 66(6):1745-1746.

[9] 楊學偉,田 君.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析[J].局解手術學雜志, 2011, 20(6): 647-650.

[10] Mirvs S E, Wolf A L, Nmaguchi Y,etal. Post traumatic cerebral infarction diagnosed by CT: prevalence origin and outcome[J]. AJNR, 1990,11(2):335-360.

[11] 淡山峰，陳 兵. 外傷性腦梗死的研究現狀[J]. 海南醫學, 2011，22(4)：128-131.

[12] 楊遇春, 林志國, 戴欽舜, 等. 高血壓腦出血及腦梗死危險因素Logistic回歸分析[J].中國慢性病預防與控制, 1995, 3(1): 3-6.

(2014-02-09收稿 2014-03-15修回)

(責任編輯 武建虎)

Analysisofriskfactorsformassivecerebralinfarctionafterhypertensivecerebralhemorrhage

ZHAI Weidong1， ZHONG Jianwei1， WANG Tao1， SUN Yongfeng1， GU Zhiming1， LI Yuhuan1， and DAI Guanghui2. 1. Department of Neurosurgery, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100027, China; 2. Department of Stem Cells Transplantation, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the influencing factors of the hypertensive cerebral hemorrhage complicated with massive cerebral infarction patients.MethodsRetrospective analysis was conducted of 165 cases of hypertensive cerebral hemorrhage, and the possible factors that might cause cerebral infarction were summed up. Single factor analysis and multiple factors analysis were done to analyze the relationship between these factors and massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. Multiple factors analysis was conducted using Logistic regression analysis, α=0.05.ResultsLogistic stepwise regression analysis screened out such factors as the shift extent of brain (OR=2.439，95%CI1.371-4.303), the volume of edema (OR=1.502，95%CI1.166-31.935), the size of hematoma (OR=1.438，95%CI1.068-1.908), the history of hypertension (OR=1.026，95%CI1.032-1.110), diastolic pressure(1.019,95%CI1.011-1.028) and systolic pressure(OR=1.017，95%CI1.008-1.026) that would influence the massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. The correlation degree was not high with the age, plasma osmotic pressure and blood sugar.ConclusionsThe hypertensive cerebral hemorrhage complicated by massive cerebral infarctin is the interactive effect of the multiple factors. The shift extent of brain, the extent of edema, the size of hematoma, the extent of edema, the history of hypertension and the degree of diastolic pressure and systolic pressure are all the influence factors.

hypertensive cerebral hemorrhage; cerebral infarction; Logistic models

翟衛東，本科學歷，副主任醫師， E-mail:xhl5613@163.com

1. 100027，武警北京總隊醫院神經外科；2. 100039北京，武警總醫院細胞移植科

代廣輝，E-mail:daig74@126.com

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