張君儒，姚 瑋

1.河北省黃驊市人民醫院消化內科，河北 黃驊 061100;2.河北省滄州中西醫結合醫院

胃癌是嚴重危害人類健康的常見腫瘤。胃癌發病率高，盡管采用多學科協作治療模式取得了一定的治療效果，但仍有40%～80%患者術后不能幸免于復發和轉移，術后腫瘤仍是導致患者死亡的主要原因[1]，探討加味四逆瀉心湯預防胃癌根治術后復發轉移取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北省黃驊市人民醫院2009年1月－2012年1月收治的參照《中國常見惡性腫瘤診治規范》[2]診斷為胃癌，行胃癌根治術后患者。并參照國家衛生部及藥監局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]辨證為肝胃不和，兼有郁血痰患者入選。排除胃癌術前經臨床及影像學檢查均被排除遠處轉移;胃癌根治術后成功，擴大手術及姑息性手術未發現遠處轉移及復發;胃癌根治術后成功，但中醫辨證不符合肝胃不和，兼有郁血痰癥;有明顯兼夾證候或(和)合并癥者;排除轉移性胃癌、胃潰瘍、萎縮性胃炎、消化道出血、肝癌等其他消化性疾病;妊娠或哺乳婦女，過敏體質及對多種藥物過敏者。

1.2 分組 52例患者隨機分為處理組和對照組。處理組26例，男16例，女10例，年齡36～78歲，平均年齡(59.6±11.2)歲;對照組26例，男15 例，女11例，年齡34～75歲，平均年齡(57.2±13.4)歲。病理分期:處理組Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例，分期不詳2例;對照組分別為1例、7例、12例、4例、2例;病理組織學類型:處理組中-高分化腺癌9例，低分化腺癌5例，黏液腺癌7例，印戒細胞癌1例，未分化腺癌2例，混合型2例;對照組分別為10例、6例、6例、2例、1例和1例。兩組性別、年齡、病理類型比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 化療:所有患者術后FOLFOX4方案治療:奧沙利鉑 (L-OHP)85 mg/m2靜脈滴注，化療第1天;亞葉酸鈣(CF)200 mg/m2靜脈滴注，化療第1～2天;5-氟尿嘧啶 (5-FU)400 mg/m2靜脈滴注，第1～5天。每2周重復，4周為1個周期，至少連用2個周期。

1.3.2 處理組:在化療基礎上服加味四逆瀉心湯水煎劑。主藥物組成:柴胡9 g、白芍12 g、枳實12 g、半夏10 g、干姜 12 g、黃芩 12 g、黃連 5 g、黨參 12 g、炙甘草12 g、大棗8 g。酌情加味。上諸藥加水煎服。處理組自術后第3周恢復正常飲食時開始服用，每日1劑水煎服，共20付，休息2周后隔日1付再服20付;術后第2年服20付;術后第3年服20付。有不良反應則停藥3 d后再服。服藥總量不足10付者排除。期間復查辨證施治，主藥不變。

1.3.3 血漿指標檢測:兩組每例均于清晨6:00抽取空腹靜脈血;檢測癌胚抗原及血管內皮生長因子。術前、術后、隨訪時檢測，記錄數據。

1.3.4 復發轉移的診斷:患者術后再次出現消化道不適，如上腹部飽脹、納差等，夜間尤甚，伴或不伴有消化道梗阻、黃疸、嘔血等，胃鏡、超聲、CT或MRI及病理檢查診斷復發轉移。

1.3.5 隨訪方法:術后患者每3個月隨訪1次，2年后改為每年隨訪1次，隨訪時間為3年，每3～6個月檢測腫瘤標志物、體檢、胃鏡、胸片、腹部CT。監測是否存在復發轉移，記錄:① 半年、1年、2年、3年生存率;② 半年、1年、2年、3年復發轉移率。

1.4 統計學分析 采用壽命表法統計生存率，采用SPSS 13.0統計軟件處理，生存率和復發轉移率用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 處理組與對照組累計生存率比較 處理組25例患者及對照組24例患者進入統計學分析。處理組2年累計生存率(72.00%，18/25)及 3年累計生存率 (60.00%，15/25)高于對照組[2 年為 54.17%(13/24);3年為41.67%(10/24)]，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。處理組半年累計生存率(96.00%，24/25)及1 年累計生存率(88.00%，22/25)與對照組[半年為95.83%(23/24);1年為79.17%(19/24)]比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 隨訪結果 隨訪時間為2～4年，平均為3.2年，中藥治療時間平均為 23.2個月，平均化療4.5個周期。處理組1例患者1年后拒服用中藥被排除，對照組患者失訪1例，1例患者半年、突發心肌梗死亡。

2.3 處理組與對照組復發轉移比較 處理組殘胃復發5例，肝肺臟器轉移3例，淋巴結轉移9例，對照組殘胃復發8例，肝肺臟器轉移7例，淋巴結轉移12例;處理組1年累計復發轉移率(20.00%，5/25)、2年累計復發轉移率(40.00%，10/25)、3年累計復發轉移率(48.00%，12/25)均低于對照組[1 年為 29.17%(7/24);2 年為62.50%(15/24);3 年為 75.00%(18/24)]，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

胃癌屬中醫反胃、噎嗝、胃脘痛、瘕、積聚等病證范疇。近年來發病率較高，Shirraishi等[4]隨訪了Oita醫科大學524例胃癌術后患者，發現75%的胃癌復發、轉移死亡在術后2年內，僅6%在術后5年。

中醫認為胃癌是由于肝胃不和，氣郁血逆，脾運失常，濕痰凝聚，瘀熱內蓄成毒，結于胃腑而成癌腫。胃癌術后脾胃虛弱是本，寒熱互結是復發的關鍵，木郁阻絡是重要病機。加味四逆瀉心湯是以四逆湯和半夏瀉心湯合方組成，疏肝健脾，寒熱并用，補瀉兼施，行氣活絡，平調陰陽，清熱除濕，開氣泄濁，降瀉宣通。治療邪熱與寒、痰、濕互結中焦，胃氣壅滯，升降失調。大量臨床試驗表明四逆瀉心湯治療消化性潰瘍[5]、萎縮性胃炎、非潰瘍性消化不良[6]、胃黏膜異常增生效果顯著。在動物實驗研究中四逆瀉心湯可以保護胃黏膜，提高免疫力，抑制炎癥[7-8]，降低 p53 基因表達[9]，降低 bcl-2基因蛋白表達[10]，抑制細胞高增殖狀態，促進惡性細胞及時凋亡，調節細胞增殖及凋亡[9-11]的平衡，p16基因蛋白具有多種抑制腫瘤的作用，實驗表明加味四逆瀉心湯可增加p16基因蛋白的表達[10]。加味四逆瀉心湯合并化療在預防胃癌根治術后患者復發轉移及生存率方面的研究鮮為報道。研究顯示本方劑配合化療治療胃癌根治術后患者，其1、2、3年生存率優于僅用化療的對照組，其中2、3年累計生存率兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，提示采用加味四逆瀉心湯的中西醫結合治療方法可顯著提高胃癌術后患者的生存率，對照組1、2、3年的累計復發轉移率顯著下降，進而揭示其生存率的提高主要是由于預防了胃癌根治術后的復發轉移。

因此，四逆瀉心湯合并化療可降低胃癌根治術后復發轉移率，提高生存率。但本研究臨床試驗樣本數小，四逆瀉心湯治療胃癌復發的機制尚須進一步明確，隨訪時間較短，有待于進一步研究。

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