急性胰腺炎787例分析

羅和生，張小霞，黃曉東，柯文杰

1.武漢大學人民醫院消化內科，湖北 武漢 430060;2.武漢市中心醫院;3.武漢大學人民醫院肝膽腔鏡外科

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥之一，其發病原因復雜，發病機制尚未完全明確。隨著社會發展，生活水平提高，脂源性胰腺炎有上升趨勢，醫療技術的進步使得AP的治愈率大大提高。本研究收集了武漢市中心醫院2008年1月－2013年5月收治的急性胰腺炎患者787例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 787例 AP患者中男435(55.3%)例，女 352(44.7%)例，年齡 16～92歲，平均年齡(57.12±16.00)歲。根據《中國急性胰腺炎診治指南》[1]將所有AP患者分為重癥急性胰腺炎(SAP)和輕癥急性胰腺炎(MAP)。

1.2 病因及診斷 根據胰腺炎的發病原因，分為膽源性胰腺炎(ABP)、高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP，簡稱脂源性AP)、胰源性AP(由胰腺本身相關疾病引起的AP，如胰管結石、慢性胰腺炎、胰腺分裂癥以及胰腺腫瘤等)、酒精性AP[發病前大量飲酒或由于長期酗酒(日均飲酒量＞80 g，持續5年以上)而誘發的AP]以及特發性胰腺炎(IP，發病原因不明確)。其中HLAP[2]是指具有AP的臨床表現，且甘油三酯(TG)濃度≥11.3 mmol/L，或 TG 濃度5.65 ～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜狀者，排除其他急性胰腺炎常見疾病(如膽石性、酒精性);目前ABP尚無統一的診斷標準，通過各種影像學檢查(包括 BUS、CT、MRCP、ERCP、EUS等)證實存在膽囊結石膽囊炎或膽總管結石的急性胰腺炎。

1.3 治療 治療歸納為內科治療(包括藥物綜合治療及內鏡下治療)和手術治療。藥物綜合治療主要包括以下幾點:一般治療:本組患者均常規禁食、胃腸減壓，維持水、電解質、酸堿平衡，保持血容量以及營養支持;抑制胰酶分泌及其活性的治療:如奧曲肽、烏司他丁;抗感染治療:確診后即預防抗感染治療(第二、三代頭孢菌素類及抗厭氧菌藥物);中藥及中西醫結合治療:藥物綜合治療組中約37%的患者均于入院后第2～3天開始以10 g生大黃粉劑兌50 ml溫開水于胃管或空腸管中注入，2次/d;對因治療:如HLAP患者行血液凈化或降血脂治療。內鏡下治療的患者在術后均預防性運用奧曲肽以防止術后胰腺炎的發生。

手術治療主要針對以下患者:預防膽源性胰腺炎復發的輕型膽源性患者;胰腺壞死合并感染;胰腺膿腫;胰腺假性囊腫;膽管梗阻或感染;腹腔臟器穿孔、腹腔腫瘤、外傷等。

2 結果

2.1 病因分析 本研究中SAP患者136例(17.28%)，MAP 患者651 例(82.72%)。膽源性胰腺炎(ABP)患者441例，占56.0%;HLAP患者26例，占3.3%;胰源性AP患者18例，占2.3%;酒精性 AP患者12例，占1.5%。另外，引起AP較少見的原因如:感染、妊娠、外傷、十二指腸乳頭/壺腹部腫瘤、干細胞移植、Oddi括約肌功能障礙等共49例，占6.2%;但是仍有128例(16.3%)在完善了各項相關檢查后始終無法明確病因，歸為IP。SAP組和MAP組相比，MAP組膽源性胰腺炎比例顯著高于SAP組，差異有統計學意義(P＜0.0001);脂源性、飲酒、胰源性及其他病因引起的胰腺炎，SAP組與MAP組比較差異無統計學意義(見表1)。

2.2 治療方法及療效分析 787例患者經內科治療664例，其中藥物綜合治療552例，內鏡下治療113例，手術治療122例。藥物綜合治療組治愈或好轉531例，死亡21例(3.95%)，死因主要有多器官功能衰竭、腫瘤、感染性休克。其中204例早期配合中藥生地黃湯灌腸，腹痛癥狀24～72 h內緩解者186例，未經生地黃湯灌腸者腹痛48 h～7 d緩解。

內鏡下治療的113例患者成功取石(包括膽管結石和胰管結石)98例，均常規行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)，術后均行鼻膽管引流術(ENBD)，其中79例同時行內鏡下乳頭氣囊擴張術(EPBD);4例患有膽管狹窄或胰管狹窄的患者于內鏡下行膽管支架或胰管支架植入，術后行鼻膽管引流或鼻胰管引流;1例行膽總管狹窄擴張術;1例內鏡下診斷為胰腺分裂癥;9例無陽性發現。113例患者術后僅6例并發術后胰腺炎或高淀粉酶血癥，且病情2～5 d好轉，治愈率100%。

行手術治療的122例患者中單純行膽囊切除術的109例(膽石癥106例，膽囊穿孔2例，膽囊癌1例)，2例膽石癥患者合并十二指腸乳頭癌，同時行膽囊和胰十二指腸切除術，1例胰腺癌患者行胰管空腸吻合術，1例肝內膽管多發結石行半肝切除術，余9例行胰腺壞死組織引流、腹膜后膿腫引流或切開排膿。122例患者術后胰腺炎治愈或好轉118例(96.7%)，術中因并發心臟病死亡1例，術后因感染不能控制或因病情加重死亡3例。

綜上，本研究治愈或好轉762例(96.8%)，死亡25例(3.2%)，其中 SAP 組 12 例(8.8%)，MAP 組 13例(2.0%，見表 2)。

表2 兩組治療方法及療效Tab2 The treatment and effect between the two groups

3 討論

本研究在患者性別、年齡及MAP、SAP所占比例方面與國內其他學者[3]研究結果相似。

國內學者趙登秋等[4]分析了217例AP患者的發病原因，結果 ABP 占66.8%、HLAP 占18.9%、因內鏡或手術創傷所致者占9.2%、酒精性AP占1.8%，在病因構成上本組ABP及酒精性AP的發病率與之相似，但HLAP所占比例有較大差異，可能與所用的診斷標準不同有關。其他原因如感染、妊娠、外傷、十二指腸乳頭/壺腹部腫瘤、干細胞移植、Oddi括約肌功能障礙等引起的AP較少，共占5.2%。

AP的病因很多，多數可找到致病因素，但仍有少數(10% ～30%)[5]病因不明，即IP。根據IP的定義，本組未將已確診的胰腺分裂癥、Oddi括約肌功能障礙、自身免疫性胰腺炎、胰腺腫瘤等患者納入IP中，但是仍有128例(16.3%)AP患者在完善各項生化及影像學檢查后仍無法明確發病原因。雖然IP的研究已經達到基因水平[5]，但缺乏臨床操作性，期待更多關于AP病因的研究及更為有效的檢查方法以明確IP的發病原因，從而進行對因治療，提高治愈率。

與國內學者趙登秋等[4]的報道相比，本組研究死亡率較低，尤其是SAP組。大多數AP屬于MAP，經3～5 d的積極治療多可痊愈。一般的治療措施如前文所述，但根據具體病因進行個體化治療非常重要。如ABP患者為預防胰腺炎反復發作，可在病情平穩時選擇手術治療，HLAP患者行積極的血液凈化或降脂治療，酒精性AP患者應強烈建議患者戒酒。另外，中藥在輔助治療AP方面有著豐富的臨床經驗，效果也很顯著[6-7]。本組中204例配合中藥生地黃湯灌腸的患者腹痛緩解更迅速。近年，AP早期ERCP及內鏡下治療取得了顯著的療效[8]，有臨床報道[9-10]稱 ERCP及內鏡下治療不但不會加重病情，反而能加快癥狀緩解，縮短住院時間，降低死亡率。本組內鏡下治療113例AP患者全部治愈或好轉，且術后恢復快，效果同樣顯著。

SAP治療過程中應堅持個體化治療原則，注重早期內科綜合治療，預防感染及病情進一步惡化是關鍵。對于需要手術治療的ABP及爆發性胰腺炎等需嚴格掌握手術適應證及手術時機，及時、準確地制定好治療方案，贏得時機，挽救生命。雷若慶等[11]在SAP治療的20年經驗中總結了手術應注意兩點:第一是在手術時間上強調后期手術，如在嚴密的治療觀察下感染能緩解控制、可延緩到后期手術;對于有惡化傾向或對阻塞性膽源性胰腺炎及胰腺膿腫穿破致腹膜炎等患者則作早期或急診手術;第二是建立綜合治療體系，依靠多學科的參與使患者渡過諸如全身細菌、霉菌感染、深部膿腫的處理以及全身嚴重消耗的糾正等。

總之，在積極的藥物綜合治療時，要遵循個體化治療，同時可以利用祖國醫學輔助治療，ABP患者行早期ERCP和內鏡下治療，嚴格掌握手術適應癥后行手術治療等多種治療方法以降低死亡率，提高治愈率。

[1]Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis(Draft)[J].Medical Journal of Chinese People’s Liberation Army，2004，29(7):646-648.中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南 (草案)[J].解放軍醫學雜志，2004，29(7):646-648.

[2]Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

[3]Jin M，Gu W，Li CS.Clinical analysis of 185 cases of acute pancreatitis[J].Chin J Emerg Med，2006，15(5):466-467.金銘，顧偉，李春盛.185例急性胰腺炎的臨床分析[J].中華急診醫學雜志，2006，15(5):466-467.

[4]Zhao DQ，Wu YF，Cheng BJ，et al.Diagnosis and treatment of acute pancreatitis:an analysis of 217 patients[J].Chin J Hepatobiliary Surg，2012，18(008):615-617.趙登秋，鄔葉鋒，程邦君，等.急性胰腺炎217例病因與臨床診治分析[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(008):615-617.

[5]Wang KN，Xu M，Wang XP.Idiopathic pancreatitis[J].Chin J Pancreatol，2007，7(1):54-55.王昆寧，徐敏，王興鵬.特發性胰腺炎[J].胰腺病學，2007，7(1):54-55.

[6]Lei LM，Tian YL，Deng HB.Effects of AnYi granules on serum cytokines in patients with severe acute pancreatitis[J].Practical Clinical Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2008，8(5):60-61.雷力民，田玉玲，鄧洪彪.安胰顆粒對重癥急性胰腺炎患者血清細胞因子的影響[J].實用中西醫結合臨床，2008，8(5):60-61.

[7]Pan LZ.The influence of rude rhubarb on the TLR4 expression in acute pancreatitis and its clinical significance[J].Chin J Gastroenterol Hepatol，2013，22(4):314-316.潘利珍.生大黃對急性胰腺炎TLR4受體表達的影響及臨床意義[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22(4):314-316.

[8]Li ZS，Xu GM，Sun ZX，et al.Early ERCP and endoscopic treatment in 66 patients with acute pancreatitis[J].World Chinese Journal of Digestology，1998，6(2):150-152.李兆申，許國銘，孫振興，等.急性胰腺炎早期ERCP及內鏡治療66例[J].世界華人消化雜志，1998，6(2):150-152.

[9]Neoptolemos JP，Carr-Locke DL，London NJ，et al.Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones[J].Lancet，1988，2(8618):979-983.

[10]Fan ST，Lai EC，Mok FP，et al.Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy[J].N Eng J Med，1993，328(4):228-232.

[11]Lei RQ，Zhang SD.Surgical indication，opportunity and method for necrosis and infection of pancreas[J]Chinese Journal of Practical Surgery，2003，23(9):518-520.雷若慶，張圣道.胰腺壞死感染的手術指征、時機和方式選擇[J].中國實用外科雜志，2003，23(9):518-520.