少年ERCP膽總管取石及鼻膽引流術后并發膿毒性休克1例

姚紅娟，張明鑫，姚青林，王 成，趙 杰，趙保民

1.西安市唐華四棉職工醫院內科，陜西 西安 710038;2.第四軍醫大學唐都醫院

病例 患者，男，17歲，因間斷性上腹痛6個月，加重2 d以結石性膽囊炎急性發作入院。患者半年前無明顯誘因經常發作性上腹部絞痛，無伴惡心、嘔吐、發熱、黃疸等，大小便正常。當地醫院按照胃炎治療，無好轉。最近2周頻繁發作，超聲檢查發現肝臟圖像符合脂肪肝，膽囊略大，膽囊結石。以慢性結石性膽囊炎急性發作入院。查體:體溫36.3℃、脈搏78次/min、呼吸18 次/min、血壓120/90 mmHg、體質量85 kg、身高175 cm。皮膚鞏膜無黃染，心肺正常，上腹部輕壓痛，肝脾不大。血常規 WBC 5.96 ×109/L，N 59.4%，L 8.1%，PLT 220 ×109/L，HB 151 g/L;尿常規正常，便常規示查見霉菌。肝功:總蛋白 62.4 g/L，白蛋白 44.3 g/L，TBIL 10.9 μmol/L，IBIL 5.8 μmol/L，ALT 313 U/L，AST 285 U/L，ALP 138 U/L，CHE 8613 U/L，GGT 911 U/L，TC 3.24，TG 1.81，心電圖正常，胸部 X 線片示心肺隔未見異常。胃鏡檢查示:淺表性胃炎并膽汁反流。磁共振MRI和膽管MRCP示:結石性膽囊炎、膽總管結石。

治療經過:完善術前準備并簽署知情同意書后，行ERCP，膽總管未見明顯擴張，可見膽總管內0.5 cm×0.6 cm結石1枚(見圖1)，行EST，網籃取石并氣囊膽管清理術，清理出較多碎石(見圖2)。置入COOK公司生產的豬尾型鼻膽引流管。術后3 h發現血淀粉酶446 U/L，尿淀粉酶1415 U/L，上腹部疼痛。次日發現鼻膽引流管引流不暢，12 h引流量不足80 ml，行鼻膽管沖洗，引流通暢。術后24 h全身多汗，體溫升高達38℃。術后36 h出現寒戰，煩躁不安，體溫達39.2℃，血壓116/58 mmHg，呼吸25次/min，血氧飽和度100%，全腹無壓痛及反跳痛。在抗感染、補液、抑酶抑酸中，持續心電監護，半小時內患者心率由120～150次/min，并逐漸升高達180～200次/min，血壓維持在112～122/48～52 mmHg，患者極度煩躁，大汗，經及時給藥，患者心率立刻下降，半小時后達到120次/min，此時，觀察發現血壓開始下降，在3 h內逐漸下降到91/43 mmHg，心率98次/min，經大量灌注平衡鹽液及應用多巴胺滴注，血壓逐漸上升，維持在108/65 mmHg，體溫波動范圍為39～40.9℃。搶救6 h，共補充液體5200 ml。開始進行CRRT血液凈化技術，持續24 h終止。繼續抗感染、補液、輸入血漿及白蛋白制劑治療同時患者仍然連續高熱，再次ERCP造影并下移鼻膽引流管后體溫逐漸恢復正常。1周后拔出鼻膽引流管，患者生命體征平穩，可以進食，全部化驗指標正常，痊愈出院。

討論 膽結石并膽管結石的優化治療方案，依據膽管結石的大小及病情嚴重程度而定。多發膽管大結石，有兩種治療方案可以選擇，其一，選擇外科手術，在切除膽囊的同時，做膽管探查術，并取出膽管結石。其二，先行ERCP-EST，網籃取石，再行外科微創腹腔鏡取石。前者創傷大，術后恢復慢;后者手術創傷小，恢復快。內鏡下取石，結石＜1.0 cm時，可以不做EST，只行乳頭括約肌球囊擴張術后網籃取石。結石＞1.0 cm，可以行EST并行球囊擴張術，然后網籃取石。

鼻膽引流術適用于化膿性膽管炎，也適用于肝門部膽管腫瘤性阻塞[1-2]。也適用于腹腔鏡膽囊切除術后并發膽管損傷的患者[3]。取石術后是否行鼻膽引流置管術，主要依據取出結石的數量、大小、有無泥沙樣結石，是否合并化膿性膽管炎等。一般原則是盡量置入鼻膽引流管，以防合并化膿性膽管炎、胰腺炎、出血等[4-5]。如果取出的結石光滑、完整，無泥沙及膿血，乳頭切口大小適中，完全可以不放置鼻膽引流管。如果發生結石碎裂、結石嵌頓、結石殘留、膽管下端狹窄、膽管出血、膽管化膿性炎癥等，必須置入鼻膽引流管，預防并發癥發生。

圖1 結石位于肝門部(ERCP圖像);圖2 十二指腸乳頭切開術后取出泥沙樣結石;圖3 鼻膽引流管豬尾狀末端呈伸直狀態(ERCP圖像)Fig1 Stone located in the porta hepatis(ERCP image);Fig2 Sediment samples stones removed after endoscopic sphincterotomy;Fig3 Pig caudate ends of nasal biliary drainage tube in a straight(ERCP image)

該患者年齡小，ERCP網籃取出較多泥沙樣結石后，留置鼻膽引流管完全符合基本要求。ERCP術后發現鼻膽管引流不暢，12 h僅引流出80 ml，繼之出現寒戰、大汗、高熱及休克，血液及膽汁均培養出大腸埃希氏桿菌。術后并發膿毒血癥性感染性休克，完全出乎意料之外。其原因可能有:(1)化膿性膽管炎;膽管結石在形成過程中已經有腸道大腸桿菌的侵入，由于結石的包裹保護作用，有時并不發病。有時細菌擴增，出現膽管感染或化膿性膽管炎，或者由于膽汁流動不暢，導致渦流形成，細菌潴留而發病;(2)化膿性膽囊炎。本例雖有膽囊結石，無左上腹部疼痛及莫菲氏癥，發病后超聲檢查并未發現膽囊擴大及急性炎癥表現，因此可以排除化膿性膽囊炎;(3)本例并發膿毒血癥的原因可能與膽管不擴張有關，且置入豬尾型鼻膽引流管頭端置入過高(見圖3)，阻塞了一個肝小葉的小膽管膽汁的排泄，再加上患者本身膽管結石，可能含有細菌存在，因此，出現感染性休克。經撥出部分鼻膽管，使其退出小葉膽管，改善引流后，膽汁引流量明顯增加，病情迅速好轉。患者經全身炎癥反應綜合征，到膿毒血癥及感染性休克的搶救過程中，足量補液，有效抗生素和及時防治并發癥，是治療成功與否的關鍵。

本例搶救過程中，患者心率以10次/min的速度逐級遞增，從110次/min逐漸到160次/min，最后出現190～200次/min，患者自述周圍的人在空中飄浮。盡管足量快速大量液體持續灌注，無濟于事。在這種極端的情況下，隨時都有生命危險。我們果斷決定及時靜脈注射地塞米松10 mg，立刻出現心率逐級遞減的變化，在半小時內恢復到110次/min，患者神智恢復正常。但是血壓出現下降，最低達80/50 mmHg，說明體液總量仍然不足，繼續補充液體、蛋白、血漿等，同時給予碳酸氫鈉溶液和血管活性藥物多巴胺和鹽酸山莨菪堿，保持血壓維持在100/60 mmHg，隨后開始進行血液凈化(CRRT)濾過治療，以80 ml/h的濾過速度，在強有力的抗菌治療下，生命體征正常，肝功完全恢復，痊愈出院。

[1]Kawakami H，Kuwatani M，Onodera M，et al.Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastroenterol，2011，46(2):242-248.

[2]Park SY，Park CH，Cho SB，et al.The safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by plastic stent placement in acute suppurative c holangitis compared with nasobiliary drainage[J].Gastrointest Endosc，2008，68(6):1076-1080.

[3]Hanazaki K，Sodeyama H，Sode Y，et al.Endoscopic nasobiliary drainage for bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，1997，11(11):1123-1125.

[4]Tsuyuguchi T，Takada T，Kawarada Y，et al.Techniques of biliary drainage for acute cholangitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):35-45.

[5]Sato D，Shibahara T，Miyazaki K，et al.Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation:a pilot study[J].Pancreas，2005，31(1):93-97.