功能性內窺鏡鼻竇手術前篩動脈血管CT成像分析

陳爭明，葉曉丹，陳步磊，朱元奉，金國榮

功能性內窺鏡鼻竇手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)是在徹底清除病變的基礎上，把重建鼻腔、鼻竇的通氣引流作為改善和恢復鼻腔、鼻竇黏膜形態和生理功能方式的微創手術，與傳統手術相比其并發癥已大大降低［1］。在額、篩竇FESS并發癥中，鼻出血占大部分，另外還有眶內血腫、腦脊液鼻漏等較嚴重的并發癥［2］。其主要原因是前篩手術損傷了篩前動脈或其分支，后篩手術損傷了篩后動脈或其分支，因此在術前對篩前、篩后動脈進行相關檢查，提前了解其結構等非常重要。

本實驗采用256排CT進行篩前、篩后動脈血管成像，在工作站上重建分析，辨別篩前動脈和篩后動脈，測量篩前動脈與前鼻棘距離及其連線與鼻底的夾角，以期為FESS術前提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2013年1月解放軍第四一一醫院和上海市華山醫院共收治40例患者，男性31例，女性9例，年齡22～75歲，平均(48.5±4.2)歲，其中30例為無鼻腔鼻竇手術史的慢性過敏性鼻炎或慢性肥厚性鼻炎患者;10例為無鼻腔鼻竇手術史的慢性多鼻竇炎患者。

1.2 檢查方法 術前檢查，囑受試者平靜，仰臥位，身體兩側對稱，頭稍后仰，掃描時保持身體固定不動，在256排CT掃描儀(Philips公司生產)上進行檢查。采用非離子型對比劑優維顯，注射速率為3.5 ～4.0 ml/s，總量為50 ～70 ml。掃描參數:動態增強容積掃描:100 kV，180 mAs，檢查視野220 mm，采用對比劑自動跟蹤主動脈預設掃描時間，層厚0.4 mm，覆蓋范圍16 cm。

1.3 二維及三維重建 在Philips動脈血管成像工作站上進行，二維重建采用多層面重建和曲面重建，三維重建采用最大密度投影方法進行多層面容積重建。另外對部分病例進行仿真內窺鏡成像術。篩前、篩后動脈是眼動脈的分支，根據Hayreh等［3］對眼動脈眶內段的分段法:視神經下外側為O1段，視神經內上方為O3段，O1段與O3段之間為O2段，O2段與O3段之間為眼動脈彎。篩前、篩后動脈大多發源于此(眼動脈O1-O3段、眼動脈彎)。相關距離及角度的數據則是利用重建后的圖像在Philips DICOM Viewer R2.5L1-SP1軟件上進行自動測量。

1.4 計算方法 計算篩前動脈與前鼻棘距離及其連線與鼻底的夾角均數。

2 結果

采用最大密度投影方法進行多層面容積重建，40例患者均能辨別出眼動脈起始段、O1段、O2段、O3段及眼動脈彎段。其中，對40例患者可辨別出篩前動脈75支，辨識率93.8%，其余5例為單側篩前動脈缺如，未出現雙側缺如者;有24例患者可辨別出篩后動脈39支，辨識率81.3%，其余9例表現為單側篩后動脈缺如，未出現雙側缺如者。有70支篩前動脈起自眼動脈O3段，占93.3%，其余5支起自眼動脈彎，占6.7%。有22支篩后動脈起自眼動脈彎，占56.4%，10 支篩后動脈起自 O2段，占 25.6%，7支篩后動脈起自O3段，占17.9%。測量篩前動脈與前鼻棘距離(85.1 ±3.1)mm，與鼻底夾角為(49.3 ±0.8)°。同一患者雙側不一定對稱。見圖1。

注:圖A箭頭為眼動脈O1段，圖B箭頭為眼動脈O2段，圖C箭頭為眼動脈彎段，圖D箭頭為眼動脈O3段，圖E箭頭為矢狀位篩前動脈，車站F夾角為篩前動脈距前鼻棘與鼻底夾角(49.7°)

對其中8支篩前動脈進行仿真內窺鏡成像和曲面重建后CT成像。見圖2、3。

3 討論

篩前、篩后動脈是眼動脈的分支，分別穿過篩前孔和篩后孔進入篩竇，緊貼在篩竇頂壁的骨冠內，在篩竇內側進入前顱窩，并在雞冠旁骨縫中進入鼻腔。篩前動脈供應前、中篩竇，額竇，鼻腔外側壁和鼻中隔前上部;篩后動脈供應后篩、鼻腔外側壁和鼻中隔的后上部。篩動脈是手術中顱底平面的重要標志，篩竇頂壁為顱前窩底，該處骨質薄，易損傷造成腦脊液鼻漏，識別篩動脈有助預防并發癥發生。篩前動脈顱底附著處為額隱窩的后界，是鼻內鏡額竇手術的重要解剖標志，術中找到篩前動脈則表示手術已達前額底。

圖2 某患者篩前動脈仿真內窺鏡成像圖

近年來，螺旋CT血管成像技術逐漸成熟，高排數的CT使得快速容積數據掃描能夠很大程度上保持取樣的完整性和精細性［4］，實驗證明，選擇高排數血管動脈成像，如256排CT，層厚0.4 mm，可以獲取篩動脈非常精細的容積內容，有利于數據后期處理。利用多層面容積重建，將不同角度或某一平面選取的原始容積資料，采用最大密度投影、最小密度投影或平均密度投影方法進行運算就可以得到重組圖像。本實驗主要采用的方法，是取每一線束的最大密度進行投影，反映組織的密度差異，對比度較高，適合顯示具有相對較高密度的組織結構，對于篩動脈這樣較細的動脈，該法無疑是首選。在后期的處理軟件上，這些圖像可從不同角度觀察和顯示，且可自動生成測量數據(包括空間點對點距離、線間夾角角度等)。

本實驗表明，通過多層面容積重建對篩動脈有非常高的辨識率。其中篩前動脈辨識率達93.8%，與楊有雄等［5］報道的篩前動脈出現率93.3%相仿，篩后動脈辨識率81.3%，略低于報道的96.7%，究其原因，可能是實驗中未辨識出篩后動脈起源的斜肌支和腦膜中動脈支，或因此2支分出的篩后動脈過細而影響到辨識［6］。篩前動脈起自眼動脈O3段的占93.3%，起自眼動脈彎的占6.7%;篩后動脈起自眼動脈彎的占56.4%，起自O2段的占25.7%，起自O3段的占17.9%，與報道的數據相近，這也間接說明了辨識的高準確性。

實驗發現，40例患者中有5例出現單側篩前動脈缺如，未出現雙側缺如者;9例出現單側篩后動脈缺如，未出現雙側缺如者。對于出現缺如的患者，若繼續沿用識別篩動脈來作為顱底平面重要標志的方法，無疑將無功而返，應改用其他方法定位。臨床上，眶內側壁入路篩動脈結扎術通常以Dacryon點、額篩縫為解剖定位標志，Dacryon點位于淚骨、額骨和上頜骨的交界，與篩前、后孔及視神經眶口基本在同一水平上。本實驗中，未以此點作為定位及測量參照標志，因為Dacryon點和篩前、后孔并非在一條直線上，若通過曲面重建來顯示并測量不準確。另外，額隱窩和鼻丘氣房解剖變異較大，因此，測量篩前動脈與鼻丘位置等相關數據無明顯意義。有研究表明無論額隱窩和鼻丘氣房變異如何，篩前動脈入篩前孔進篩竇的位置還是固定的。實驗中，筆者測量篩前動脈與前鼻棘距離為(85.1±3.1)mm，與鼻底夾角為(49.3±0.8)°，此數據比較恒定，個體差異較小，或可作為手術的一個參考。

仿真內窺鏡成像是將螺旋CT容積掃描獲得的圖象數據進行后處理，重建組織表面的立體圖象，類似纖維內鏡所見。實驗中筆者對部分病例使用仿真內窺鏡進行成像嘗試，立體地顯示出篩前動脈的全路徑走向，為今后進一步研究提供了參考。

［1］ 牛秀麗.鼻內窺鏡手術并發癥及相關因素分析與改進措施［J］.中國現代醫生，2009，47(23):49-50.

［2］ 孫樹巖.內窺鏡鼻竇手術中并發癥的總結［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(5):335-337.

［3］ Hayresh SS，Dass R.The ophthalmic arteryⅡ:intra-orbital course［J］.Br J Ophthalmol，1962，46(1):66-165.

［4］ Ding J，Sun G，Lu Y，et al.Evaluation of anterior ethmoidal artery by 320-slice CT angiography with comparison to three-dimensional spin digital subtraction angiography:initial experiences［J］.Korean J Radiol，2012，13(6):667-673.

［5］ 楊有雄，廖建春，陸勤康，等.篩動脈眶內段的顯微解剖觀察［J］.解剖學雜志，2007，30(2):219-220.

［6］ Aydogˇan F，Demir S，Aydln E，et al.Is there any relationship between the frontal cell and the Agger nasi cell and the localization of the anterior ethmoid artery［J］.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2011，21(6):326-332.