ICU患者中心靜脈導管敷料更換原因及護理方法的探討

劉 靜，邵小平

中心靜脈導管(central venous catheter，CVCs)是血管內導管中較常用，在救治危重患者中起重點輔助作用的一類導管。中心靜脈導管在ICU廣泛使用，是危重癥患者術中及術后監測、補液輸血、全胃腸外營養及輸入搶救藥物的重要通路［1］。穿刺后的敷料護理不當而引起的導管相關血行感染是醫院內血行感染的重要因素之一，同時其與患者病死率上升、醫療費用增加也密切相關［2］。因此，采取有效的敷料護理方式能夠有效地控制穿刺點感染的發生［3］，改善患者的預后。從2012年1月開始，我科采取針對中心靜脈導管患者敷料更換的套餐護理措施，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1－12月收治ICU共299例留置中心靜脈導管患者采用常規護理措施，設為常規組，置管天數15～98 d，平均49 d;年齡17～88歲，平均59歲。2012年1－12月ICU收治289例留置中心靜脈導管患者實施套餐護理措施，設為套餐組，置管天數16～99 d，平均52 d;年齡16～89歲，平均62歲。2組患者在年齡、性別、疾病構成比等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

套餐護理措施具體方法如下。

1.2.1 建立中心靜脈治療小組

中心靜脈治療小組專門負責對全科護士進行CVCs敷料更換的相關知識和技能方面的培訓。主要工作包括:定期修訂和完善CVCs敷料更換操作規范及流程;使護士熟悉和了解CVCs敷料更換護理發展新動向;建立質量監督體系，保證CVCs敷料更換的安全;建立CVCs敷料更換學習資料冊，供臨床護士查閱，作為交流平臺，解決臨床實際問題。

1.2.2 與醫生加強溝通，落實鎮靜評估

躁動患者出汗多，使得敷料更換頻率增加。因此，遵醫囑對躁動患者實施鎮靜是必不可少的一項措施。護士應保證合理使用鎮靜鎮痛藥物，準確、及時、系統地評估患者的鎮靜深度、意識和生命體征變化，隨時遵醫囑調整藥物的劑量及用藥方案［4］。鎮靜效果評估標準按Ramsay鎮靜評分分級進行評估［5］。另外，加強患者呼吸道管理，保持其呼吸道通暢，對其肢體予以必要的約束，防止不必要的傷害發生也是患者鎮靜治療中護理工作的重點。

1.2.3 穿刺點局部保護到位

護理人員應每天仔細檢查穿刺點周圍的皮膚情況，動態觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀，要認真記錄局部皮膚情況，置管更換敷料的日期和時間。若有滲血的情況發生，穿刺點局部可采用小紗布加壓再進行敷料保護，以減少出血。

1.2.4 選擇合適敷料，掌握更換時間

敷料宜選用自粘性傷口敷料，可以減少CVCs感染的危險性［6］。另外，選用洗必泰作為皮膚消毒劑。定期更換敷料。置管術后第1天要常規更換消毒敷料，隨后每周更換2次敷料，敷料潮濕、松脫或污染時隨時更換。避免過于頻繁更換敷料，以免增加感染機會。更換敷料時，強調無菌操作。加強導管皮膚接觸口的護理，擴大消毒范圍，原則上消毒范圍應大于敷料面積且不能忽視導管外壁的消毒［7］。

1.2.5 每月統計分析，及時改進工作

病區護士長每月對所有護理人員進行檢查和考核，評估其知識掌握及各項流程、措施的執行情況。定期召開會議，對CVCs患者敷料更換的套餐護理措施實施情況進行分析和討論，提出改進措施，及時修正目標或計劃進度。

1.3 觀察指標

觀察患者由于何種原因更換貼膜。比較患者的敷料維持天數和中心靜脈導管相關血流感染(CRBSI)率方面有無差異。CRBSI判斷標準［8］:感染前48 h內使用過CVCs，患者的臨床感染表現有發熱、寒戰和(或)低血壓等，血培養至少可獲得1個陽性結果，導管半定量細菌培養陽性(＞15 cfu/導管尖端5 cm)或導管定量培養陽性(＞103 cfu/導管尖端)，并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比或率表示，組間比較運用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者CVCs敷料更換原因比較 患者CVCs敷料更換主要原因有貼膜松脫、滲血、滲液、出汗及敷料到期。其中套餐組由于貼膜松脫而列換敷料的占51.2%，高于常規組的45.2%，差異有統計學意義(P＜0.05);常規組由于滲血、出汗而更換敷料的分別占19.4%和12.4%，高于套餐組的17.3%和9.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者中心靜脈導管敷料更換原因比較［例(%)］

2.2 患者CVCs敷料維持天數及相關血流感染率比較 套餐組敷料平均維持天數大于常規組，套餐組的CRBSI發生率低于常規組，結果差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者CVCs敷料維持天數、CRBSI比較分析

3 討論

由于手術后患者麻醉未完全清醒等原因而導致的躁動引起的貼膜松脫、滲血和滲液是較常見的CVCs敷料更換原因。為避免患者躁動不安發生拔管意外，除了四肢使用約束帶進行制動以外，與醫生及時溝通，對患者進行鎮靜評估、處理也是有效預防貼膜松脫的一個重要措施。中心靜脈置管保留時間長，具體時間無相關報道，臨床上一般無堵塞、無并發癥等癥狀可長期使用［9］。在此期間，敷料更換的護理就成為中心靜脈導管通暢的關鍵環節。

本研究選用自粘性傷口敷料，有研究表明這種敷料作為新型傷口敷料，可大大降低局部感染的機率［10］。其次，該敷料的特點是透氣性強，可吸收性強，適用于醫用導管固定，一旦有滲液，可及時吸干，減少汗液等潮濕刺激，使穿刺點保持長時間干燥，減少細菌生長繁殖，又避免了頻繁換藥、皮膚破損、導管移動等因素，從而相應延長了敷料維持時間。另外，本研究敷料更換選用洗必泰作為皮膚消毒劑。美國疾病預防控制中心認為洗必泰是中心靜脈導管穿刺時的首選皮膚消毒劑［11］。國內近年來也認可洗必泰作為首選皮膚消毒劑［12］。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，由于其良好的安全性和有效性，將其用于血管導管穿刺部位的皮膚消毒，將會是醫院改善醫療安全的簡單而行之有效的措施之一，也是本研究中CRBSI降低的關鍵之一。

CVCs穿刺成功后，其維持主要依靠精心護理，優質的護理能有效地延長置管時間［13］，護士在中心靜脈通道維護及患者的教育中起到重要作用［14］。隨著敷料材料、種類、技術的不斷更新，臨床護士應熟悉各種敷料的特性和優缺點，不斷改進護理措施，提高中心靜脈置管術后的護理質量，減少并發癥的發生，幫助患者早日康復。

［1］ 李連英，荊麗，潘文英.中心靜脈導管相關感染及護理［J］.中國老年學雜志，2005，25(7):855-856.

［2］ Cohen ER，Feinglass，Barsuk JH，et al.Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for resident in a medical intensive care unit［J］.Simul Health，2010，5(2):98-102.

［3］ 熊劍秋，馮波，沈翰.中心靜脈穿刺部位敷貼護理與感染率的相關性研究［J］.護理研究，2004，18(12):2129-2130.

［4］ 中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮靜和鎮痛治療指導意見(2006)［J］.中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

［5］ Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone［J］.Br Med J，1974，22(6):656-659.

［6］ 鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施［J］.護理研究，2001，15(6):317.

［7］ 施雁.規避留置導管風險的護理［J］.上海護理，2007，7(2):75-76.

［8］ O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.Clin infect dis，2002，35(11):1281-1307.

［9］ 陳蘊屏.深靜脈穿刺置管術在臨床中的應用及體會［J］.新醫學導刊，2007，11(6/11):55.

［10］謝玉清.自粘傷口敷料在鎖骨下靜脈置管中的應用［J］.安徽醫藥，2011，15(4):522-523.

［11］歐陽凌霞.血液透析導管相關感染［J］.國外醫學:移植與血液凈化分冊 2005，5(3):4-7.

［12］陳芳，劉慧琴.一種洗手液與傳統洗手法消毒效果的比較［J］.中國消毒學雜志2008，25(3):299.

［13］董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展［J］.第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2003，25(2):113-115.

［14］申明月，王紅，沈云，等.老干部住院患者死因回顧分析［J］.中國老年保健醫學雜志，2006，4(1):341.