靜脈腔內激光治療下肢淺靜脈曲張伴淤滯性潰瘍61例

傅文杰，薛彥俊，葛 玲

靜脈腔內激光治療下肢淺靜脈曲張伴淤滯性潰瘍61例

傅文杰，薛彥俊，葛 玲

靜脈腔內；半導體激光；淺靜脈曲張；淤滯性潰瘍

下肢淺靜脈曲張致足靴區產生的皮膚潰瘍很難自愈，因為病變下肢的靜脈血液逆流淤血，局部血液循環較差，組織缺氧而發生營養不良。臨床單純采取換藥等局部創面處理，往往療程較長，難愈合，且反復發作。我院外科2010-01至2012-12采用靜脈腔內激光治療下肢淺靜脈曲張的同時，對伴有下肢淤滯性潰瘍也取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 61例中，男37 例，女24例，45～80歲，平均57歲。其中單側重度大隱靜脈曲張并發下肢皮膚潰瘍56例，合并有小隱靜脈曲張5例。曲張程度按國際靜脈聯盟分類(CEAP分類法)均為5～6級[1]，潰瘍病史1個月～5年，潰瘍均位于足靴區，尤以內踝上方多見。潰瘍并發感染19例， 細菌培養金黃色葡萄球菌13 例， 溶血性鏈球菌2 例，大腸桿菌4例。潰瘍面積1 cm×1.5 cm～7 cm×8 cm大小，底部不平，呈暗黑色，潰瘍邊緣皮膚略水腫，有陳舊性肉芽組織生長，無光澤。經過非手術治療，曾行大隱靜脈剝脫術12例，彩超或下肢靜脈造影示深靜脈反流53例，其中輕度反流38例，中度反流15例，無重度反流，患肢小腿交通支反流60例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 常規雙下肢彩色多普勒檢查；下肢靜脈造影進一步明確深淺靜脈情況，有無交通支反流；常規的心電圖，胸部X線片及抽血檢查。

1.2.2 術前準備 于站立位用標記筆標記曲張的大、小隱靜脈及其屬支，交通支的體表位置；采用D980半導體激光治療儀；750 μm口徑激光光纖；18 G套管穿刺針。

1.2.3 手術方式 (1)大隱靜脈主干處理，椎管內麻醉，自患肢內踝上方18 G套管針穿刺大隱靜脈，拔除管芯直接插入光纖，看光纖頭部光點指示，明確光纖在大隱靜脈內直至大腿根部(卵圓窩下2 cm)，調節激光發射為脈沖方式，激光波長980 nm；激光脈沖時間及間隔時間均為1 s，主干設定發射功率為20 W，以0.5～1 cm/s的速度緩慢退出光纖，助手用濕紗布沿大隱靜脈主干與光纖同步進行壓迫，使靜脈壁易于閉合，直至內踝部。如穿刺失敗可直接于腹股溝韌帶下方2 cm，卵圓窩處，做一長約2 cm斜切口，游離大隱靜脈主干至匯入股靜脈下方1～2 cm處切斷，近端雙重結扎，遠端開放并置入激光光纖維至內踝平面進行燒灼。部分無法一次閉合大隱靜脈主干全程的患者，需要在內踝部位另做一長1 c m切口，找出大隱靜脈起始部向上逆行插入光纖燒灼剩余的大隱靜脈主干。(2)主干燒灼完成后，分支采用發射功率12 W，以0.5～1 cm/s的速度，按標記好的曲張血管進行逐個燒灼，直至術前標記血管均毀損完畢。曲張的小隱靜脈同法處理。(3)局部曲張成團的靜脈可采用點剝術剝除。(4)潰瘍區處理，采用環形燒灼，自潰瘍周圍正常皮膚用18 G套管針穿刺潰瘍的底部，自套管針導入光纖燒灼潰瘍底部曲張的靜脈，沿術前標記交通支的位置穿刺靜脈并加壓燒灼，使之閉合，然后用手術刀片刮除潰瘍面上壞死組織及陳舊性肉芽組織， 至創面有新鮮血滲出時， 交替使用雙氧水和生理鹽水沖洗潰瘍面1～2 次， 用無菌紗布擦干。強力碘消毒周圍皮膚后，使用蘸有高滲鹽水和維生素C的引流紗布條填塞潰瘍面，彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.4 術后處理 (1)藥物治療，可靜脈滴注抗生素3～5 d預防感染，術后第2天給予丹參等活血化瘀藥物及拜溶阿斯匹片100 mg，口服1次/d，連續3個月，以防深靜脈血栓形成；(2)術后12 h即可下床活動，手術下肢均用彈力繃帶包扎3 d，后改穿彈力襪3個月以上; (3)潰瘍面繼續每天給予高滲生理鹽水濕敷。僅1例較大面積潰瘍再次行創面植皮治療。

1.3 結果 術后5～7 d即可見潰瘍基底部有新鮮肉芽組織生長。2周左右潰瘍面多已結痂，周圍水腫消退。60例于3周后色素沉著消失或減輕，痂皮脫落，6～8周潰瘍面完全愈合， 1例于3 個月后植皮，潰瘍全部愈合。愈合率100%；隨訪1年以上無潰瘍復發者。

2 討 論

下肢淤滯性皮膚潰瘍是下肢靜脈曲張最常見的并發癥。其發生機制是由于下肢淺靜脈曲張后靜脈功能不全，靜脈產生反流，局部靜脈淤血，壓力高，導致組織缺氧、水腫、纖維化，如有輕微外傷或感染等誘因，可使該部位的皮膚形成潰瘍。靜脈曲張患者有10%合并有靜脈淤滯性潰瘍，潰瘍最常見于內踝上方，因該處位置最低，直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少，且附近常有機能不全的粗大交通支靜脈，營養性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發，少數可有多處發生。大小不一，圓形或不規則形。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織，表面可有稀薄帶臭氣味之滲液，周圍組織色素沉著、水腫或變硬，或有濕疹樣皮炎。

本研究結果表明，大隱脈高位結扎+靜脈腔內激光( endovenous laser treatment，EVLT )能消除淺靜脈和交通支靜脈反流，減少深靜脈淤血高壓。隨訪證明，EVLT治療下肢淤滯性潰瘍療效確定，并發癥低，術前所伴有的皮膚色素沉著、皮膚潰瘍等均在1個月內有明顯好轉，6～8周完全愈合，小腿無明顯瘢痕，美容效果滿意，證實EVLT在治療淤滯性潰瘍有明顯優勢。

下肢靜脈系統包括淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈三個系統，靜脈性潰瘍形成往往是淺靜脈曲張、交通支和深靜脈倒流3個因素共同參與的結果[2]。有研究報道當下肢深靜脈、淺靜脈及交通靜脈均有靜脈功能不全時，皮膚潰瘍的發生率將明顯上升[3]。本組資料絕大部分都伴有交通支靜脈功能不全，以及輕到中度的深靜脈功能不全。有研究發現，對于部分輕度、中度(Ⅰ～Ⅱ級)的下肢深靜脈反流，單行手術治療曲張淺靜脈能對下肢深靜脈的反流有明顯改善，有效率達90.0%[4]。血流動力學學說認為，垂直血柱的重力作用，可先破壞隱股靜脈瓣膜，使淺靜脈出現血液反流，大隱靜脈及其他淺靜脈的血液反流可通過交通靜脈進入深靜脈，加重深靜脈的負荷，導致深靜脈擴張、瓣膜功能不全，深靜脈淤血、高壓[5]。對于由淺靜脈系統所引起的、尚未完全累及到深靜脈系統的、臨床癥狀表現為淺靜脈曲張及伴有水腫為主的病例，手術治療淺靜脈同樣也能改善深靜脈反流，糾正深靜脈高壓，達到治療目的[6,7]。故對于大部分患者下肢淺靜脈曲張治好了，就會改善整個下肢的靜脈回流系統，消除潰瘍發生的基礎病因，最終潰瘍愈合。這可能就是EVLT能夠促進潰瘍愈合的理論基礎。

EVLT治療具有創傷小、費用低、術后并發癥少、不影響美觀等優點，是目前國內外首選的治療大隱靜脈曲張微創手術技術。EVLT的原理是通過靜脈腔內光纖輸送激光，導致光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，產生蒸汽氣泡，引起內膜廣泛熱損傷和收縮，最終導致靜脈閉塞，此后數月內閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收[8,9]。傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術治療大隱靜脈曲張合并潰瘍，由于內踝部位大隱靜脈起始部有潰瘍常合并感染，所以潰瘍部位往往不去動它，所以很難阻斷潰瘍部位的異常血流，很難短時間治愈潰瘍。有報道腔鏡下筋膜腔內交通支離斷術治療原發性大隱靜脈曲張并皮膚潰瘍(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)收到較好的效果。但有報道單純SEPS術后仍然存在較高的復發率，其原因是SEPS手術雖然結扎了可見的瓣膜不全交通支，但術后仍可有新的瓣膜不全交通支出現[10]。有學者認為EVLT還有筋膜外結扎交通支的功效，Blomgren等[11]研究發現，在術前合并有交通支瓣膜功能不全的64例下肢靜脈曲張患者中，42 例患者未行交通支結扎，2 個月后23例( 54.76%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全，2年后2例( 5.5%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全。因此可以認為EVLT在閉塞大隱靜脈主干及屬支后，也有阻斷瓣膜功能不全交通支反流的作用。在大隱靜脈行程中，部位恒定且被命名的主要交通靜脈有：(1)大腿內側交通靜脈；(2)脛后交通靜脈；(3)小腿內側交通靜脈。其中小腿內側交通靜脈定位統計顯示，以足底表面為測量起點，在13～27 cm以內占85.4%[12]。臨床觀察發現淤滯性潰瘍最多發部位為小腿脛前下1/3處，為小腿內側交通靜脈發生部位。交通支是否徹底處理是提高療效的關鍵。我們發現在潰瘍的底部，往往有深淺靜脈間的交通支，通過多點穿刺，毀損深淺靜脈交通支，能有效阻斷潰瘍部位的異常靜脈血流。

對于伴有下肢皮膚營養障礙性疾病的重度(Ⅲ～Ⅳ級)下肢深靜脈功能不全病例，僅治療淺靜脈系統并不能有效地改善臨床癥狀及下肢深靜脈的反流[13]，還需進一步行深靜脈瓣膜成形術。

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(2014-06-08收稿 2014-07-20修回)

(責任編輯 岳建華)

傅文杰，本科學歷，副主任醫師，E-mail:fuwj52@sina.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫院普外科

薛彥俊，E-mail:xyj011@sina.com

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