胸腔鏡結扎腫瘤滋養血管加化療在Ⅲ、Ⅳ期肺癌中的效果評價

馬日新 廖亞勇 曾格林 呂慶幫 容杰量

1.南方醫科大學附屬江門醫院心胸外科，廣東江門529000；2.南方醫科大學附屬江門醫院腫瘤科，廣東江門529000

胸腔鏡結扎腫瘤滋養血管加化療在Ⅲ、Ⅳ期肺癌中的效果評價

馬日新1廖亞勇2曾格林1呂慶幫1容杰量1

1.南方醫科大學附屬江門醫院心胸外科，廣東江門529000；2.南方醫科大學附屬江門醫院腫瘤科，廣東江門529000

目的探討胸腔鏡下結扎腫瘤滋養血管加化療治療Ⅲ、Ⅳ期肺癌的效果。方法回顧性分析2008年1月～2010年9月南方醫科大學附屬江門醫院胸外科和腫瘤科116例Ⅲ、Ⅳ期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的治療方法及效果，分為結扎血管組42例及未結扎血管組74例，結扎血管組給予術中結扎腫瘤滋養的血管，術后化療；未結扎血管組術中未結扎腫瘤滋養血管或者未行手術，給予單純化療。比較兩組化療前、后肺部原發灶縮小情況及1、3生存率。結果結扎血管組在第1次化療前、后復查肺癌原發灶縮小分別為22例(52.4%)、38例(90.5%)，未結扎血管組在第1次化療前、后復查肺癌原發灶縮小分別為0例(0.0%)、55例(74.3%)，結扎組高于未結扎組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結扎血管組1、3年生存率分別為61.9%、21.4%，未結扎血管組1、3年生存率分別為41.9%、18.9%，1年生存率兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，3年生存率兩組比較，差異無統計學意義(P= 0.745)。結論結扎腫瘤滋養的血管加化療的治療Ⅲ、Ⅳ肺癌，與單純化療相比能提高近期療效(1年生存率)，特別是原發灶縮小效果明顯，但遠期療效尚要觀察，最佳的治療模式還需要進一步探討。

晚期非小細胞肺癌；胸腔鏡；結扎腫瘤滋養血管；化療

據世界衛生組織統計，肺癌已經成為全球第一癌癥殺手，因缺乏有效的早期診斷手段，初診時約75%的患者已失去了手術時機，晚期非小細胞肺癌(NSCLC)目前仍以聯合化療為主，但5年生存率不到15%［1］，本研究選擇Ⅲ、Ⅳ期NSCLC治療，比較結扎腫瘤滋養血管加化療與單純化療的療效，探討結扎腫瘤滋養血管加化療治療晚期NSCLC的效果，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年9月在南方醫科大學附屬江門醫院外科和腫瘤科治療并隨訪3年的NSCLC患者116例，均簽署知情同意書或者手術同意書、化療同意書。分為結扎血管組42例，未結扎血管組74例。結扎血管組男28例，女14例，年齡36～75歲，平均58.2歲；病理大體分型:中央型26例，周圍型16例；組織學分型:腺癌24例，鱗癌16例，大細胞癌2例；腫瘤TNM分期:Ⅲa期6例，Ⅲb期23例，Ⅳ期13例。未結扎血管組男46例，女28例，年齡39～76歲，平均60.3歲；病理大體分型:中央型41例，周圍型33例；組織學分型:腺癌41例，鱗癌30例，大細胞癌3例；腫瘤TNM分期:Ⅲa期11例，Ⅲb期44例，Ⅳ期19例。兩組患者年齡、性別、病理分型、TNM分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

在胸外科手術中，一些肺癌的原發灶是不能切除或者不能切干凈，如術中發現腫瘤侵犯肺動脈、支氣管、心包、胸壁等，有時術前已發現有遠處轉移，行胸腔鏡取病理活檢或者胸腔鏡處理晚期肺癌胸腔積液，往往處理完上述操作后就關胸，受腫瘤介入治療中血管栓塞術的啟發，決定結扎腫瘤滋養血管，具體操作是切開縱隔胸膜，用超聲刀或者電凝鉤切斷腫瘤所在肺葉的支氣管動脈，解剖肺動脈，把通向腫瘤的動脈用用結扎鎖或者7號絲線結扎，對一些腫瘤侵犯粘連，不能解剖肺動脈的患者，采用與周圍組織一起縫扎壓迫血管的辦法，達到阻斷腫瘤血供的目的，這些患者歸入結扎血管組，術中未結扎血管的或者其他途徑已取得病理診斷而不用胸腔鏡手術的歸入未結扎血管組，兩組患者都用GP方案化療，給藥方法:吉西他濱1000～1250 mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑75～80 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期，觀察2～4個周期，如果效果欠佳，改用DP方案，給藥方法:多西紫杉醇75 mg/m2，第1天靜脈滴注，卡鉑AUC5，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期。根據患者的身體狀況及毒副反應，盡量做根治性化療。

1.3 隨訪

化療前及行4周期化療后復查胸部CT平掃，測量原發灶大小，與第1次胸部CT檢查發現肺部占位時原發灶大小比較，腫瘤的最大橫截面長徑比原來減少30%以上，才納入原發灶縮小統計，隨訪3年，統計其1、3年生存率。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0對數據進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結扎血管組在第1次化療前、后復查肺癌原發灶縮小為22例(52.4%)、38例(90.5%)，未結扎血管組在第1次化療前、后復查肺癌原發灶縮小為0例(0.0%)、55例(74.3%)，結扎組高于未結扎組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。結扎血管組1、3年生存率分別為61.9%、21.4%，未結扎血管組1、3年生存率分別為41.9%、18.9%，1年生存率兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，3年生存率兩組比較，差異無統計學意義(P=0.745)。見表2。

表1 兩組化療前、后肺部原發灶縮小情況［n（%）］

表2 兩組1、3年生存率比較［n（%）］

3 討論

介入治療中血管栓塞術是治療腫瘤的方法之一，原理就是阻斷腫瘤的血液供應而使腫瘤缺血壞死，同樣原理結扎腫瘤滋養血管一樣能使腫瘤壞死，雖然惡性腫瘤與周圍組織可能有交通性血液供應，但結扎了腫瘤的主要滋養血管，腫瘤還是會大部分壞死，縮小，達到抑制腫瘤生長、轉移的目的，減輕了化療藥物的負荷。肺癌的血管介入治療理論已得到肯定，成為治療中晚期肺癌的特色手段之一［2］，而且在支氣管動脈栓塞化療治療支氣管肺癌顯示出較好的效果［3-5］。大部分研究研究對象為中晚期肺癌，血供主要源于支氣管動脈，而早期肺癌的研究多顯示有肺動脈參與供血［6-8］，在手術操作中體會到，切斷支氣管動脈操作較容易，支氣管動脈一般較小，切開肺門處氣管周圍的縱隔胸膜就能顯露，用超聲刀或者電凝鉤就能處理，即使離斷其他肺葉的支氣管動脈也可接受。因此術中重點是切斷腫瘤所在肺葉的支氣管動脈，也要盡量結扎通向腫瘤的肺動脈分支。在腫瘤較大、粘連嚴重時結扎通向肺段的動脈有一定的困難，可以采用與周圍組織一起縫扎壓迫血管的辦法，達到阻斷腫瘤血供的目的，即使結扎了部分的滋養血管，也能抑制了腫瘤的生長。無血液供應的腫瘤組織自行壞死，化療藥物可以達到有血液供應的腫瘤組織，所以不用擔心扎腫瘤滋養血管會影響化療藥物的作用，化療藥物對M0期腫瘤細胞不敏感，切斷血液供應能消滅各期腫瘤組織，效果更好。

本研究顯示，結扎腫瘤滋養的血管加化療的治療Ⅲ、Ⅳ肺癌，與單純化療相比能提高近期療效顯著，1年生存率明顯提高，差異有統計學意義，特別是原發灶縮小效果明顯，3年生存率有少許提高，但差異無統計學意義。Ⅲ、Ⅳ肺癌的原發灶往往較大，經過本組患者的觀察，結扎腫瘤滋養血管后，原發灶縮小明顯，化療前原發灶就縮小的患者達52.4%，說明單純結扎滋養血管就能起到治療的作用；晚期肺癌的致死原因往往是腫瘤消耗衰竭，阻塞性肺炎、咯血、大量胸腔積液等引起肺功能衰竭導致患者死亡，結扎腫瘤的滋養血管后，腫瘤組織壞死變小，壓迫癥狀、阻塞性肺炎、出血等威脅生命的并發癥得到控制，所以短期效果好，1年生存率明顯提高，另外，腫瘤缺血壞死，不存在耐藥問題，病灶縮小比單純化療效果好，減少了瘤負荷，減輕了放化療所帶來的骨髓抑制等副作用；但結扎腫瘤滋養只能針對原發灶，對已經擴散或者轉移的腫瘤細胞只能靠化療、靶向治療、放療等措施來控制，Ⅲ、Ⅳ期肺癌往往有遠處轉移，特別是腦轉移，化療效果欠佳，所以遠期療效比未結扎血管組只有少許提高，差異不大。

肺癌已經成為全球第一癌癥殺手，初診時約75%的患者已屬于Ⅲ、Ⅳ期的患者，失去了根治性的手術時機，所以對Ⅲ、Ⅳ期的肺癌治療研究值得重視，肺外科微創技術的進步降低了相關的并發癥，并擴展了胸腔鏡手術的適應證。隨著這些技術的改進，目前胸腔鏡手術在治療Ⅲ、Ⅳ期肺癌的應用越來越多［9］，比如需要取病理活檢確診的，需要取得較多腫瘤組織送個體化治療的靶標檢測的，處理晚期肺癌的胸腔積液，手術探查能否切除病灶等等，胸外科醫生在肺癌手術探查中，發現腫瘤不能切除，活檢后即關胸，待下一步的放療、化療、介入治療等等綜合治療，這項研究的特色就是在術中患者還在手術全麻下就結扎腫瘤的滋養血管，而且這項操作難度不大，風險不高，比介入治療中堵塞支氣管動脈更準確可靠，更方便，而且避免介入治療可能引起的脊髓損傷，前面已經胸腔鏡探查，結扎血管又較容易，所以治療成本更低。筆者的一些術探查中發現不能切除的中央型肺癌病例，在結扎腫瘤的滋養血管后觀察2～4周，發現腫瘤明顯變小，重新成功行肺葉切除加淋巴結清掃術，避免行全肺切除，提高了患者術后的生活質量。個體化治療是肺癌的一個有效、重要的方向［10］，往往需要胸腔鏡下取得足夠多的腫瘤組織送靶標檢測，下一步研究在胸腔鏡下取得標本的同時，對不能切除的肺癌及時進行介入治療，從腫瘤的滋養血管注入抗腫瘤藥物，或者在腫瘤處注入無水酒精，結扎腫瘤的滋養血管，減輕患者術后再一次行介入治療的創傷及痛苦，術中有效地處理了原發灶，再行個體化治療、放療等措施針對轉移病灶，評估其療效，有望在晚期肺癌治療中提高療效，這也符合肺癌的多學科綜合治療的大方向。

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Effect evaluation of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combinedwithchemotherapyinthetreatmentoflungcancerinthestageⅢandⅣ

MA Rixin1LIAO Yayong2Zeng Gelin1LU Qingbang1RONG Jieliang1
1.Department of Thoracic Surgery,Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province, Jiangmen529000,China;2.Department of Oncology,Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University, Guangdong Province,Jiangmen529050,China

Objective To study the effect of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy in the treatment of lung cancer in the stageⅢandⅣ.Methods Retrospective analysis of the effect of treatment for 116 patients with non-small cell lung cancer（NSCLC）in the stageⅢorⅣin the Department of Thoracic Surgery and Department of Oncology in Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University from January 2008 to September 2010 were selected and divided into 2 groups.42 patients in vessels ligation group were performed with the thoracoscopic ligation of tumor nourishing vessels combined with postoperative chemotherapy.74 patients in non-ligature vessels group were performed with thoracoscopic surgery without the ligation of tumor nourishing vessels or only simple chemotherapy without surgery.Pulmonary primary tumors shrink before and after chemotherapy and 1,3 years survival rate were compared in the two groups.Results In the vessels ligation group,the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 22 cases（52.4%），after the first time chemotherapy were 38 cases（90.5%）;in non-ligature vessels group，the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 0 case（0.0%），after the first time chemotherapy were 55 cases（74.3%）,the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.In the vessels ligation group,1,3 year survival rate were 61.9%,21.4%respectively;in non-ligature vessels group，1,3 year survival rate were 41.9%,18.9%respectively,the difference of 1 year survival rate between the two groups was statistically significant（P＜0.05）;the difference of 3 years survival rate between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Compared with simple chemotherapy，the ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy can improve the curative effect of lung cancer in the stageⅢorⅣin the near future（1 year survival rate）,especially the effect of reduction of the primary tumor is obvious,but the long-term effect still need to be observed,the best mode of treatment of lung cancer in the stageⅢorⅣneed to be further investigated.

Non-small cell lung cancer;Thoracoscope;Ligation of tumor feeding vessels;Chemotherapy

R81

A

1673-7210（2014）01（c）-0067-04

2013-11-28本文編輯:李繼翔)

廣東省江門市第二批科技計劃項目(編號2013019)。

馬日新(1968.11-)，男，副主任醫師；研究方向:心胸外科。