口服胃窗超聲造影在胃癌術前評估中的價值

薛念余，許幼峰，張盛敏，徐濤，張謀成

口服胃窗超聲造影在胃癌術前評估中的價值

薛念余，許幼峰，張盛敏，徐濤，張謀成

目的評價口服胃窗超聲造影在胃癌術前評估中的價值。方法38例行手術治療的胃癌患者術前行口服胃窗超聲造影檢查，評價胃癌病灶的位置、大小、浸潤深度、淋巴結轉移，并進行T、N分期，檢查結果與術后病理結果對照。結果38例胃癌患者口服胃窗超聲造影后均表現為局部胃壁不均勻增厚，其中對病灶位置判斷準確率100%（38/38），對病灶大小的評估與病理結果差異無統計學意義（[52.53±29.33）mm(43.11±29.37)mm，＞0.05]；口服胃窗超聲造影對胃癌術前T、N分期的準確率為73.7%(28/38)、84.2%(32/38)。結論口服胃窗超聲造影檢查術前可以準確評估胃癌病灶的位置、大小、浸潤深度、TN分期，為指導臨床手術提供指導。

胃腫瘤；癌；超聲檢查

口服胃窗超聲造影在對胃癌診斷方面已有許多報道[1-2]，但是在術前評估胃癌可切除性的文獻報道較少，本研究用口服胃窗超聲造影（OCUS）的方法對胃癌進行檢查，旨在術前評估胃癌各項指標，為臨床手術提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年3月至2014年2月在寧波市第一醫院經胃鏡活檢證實的38例胃癌患者，其中男22例，女16例；年齡41～78歲，平均年齡（63.4±10.8）歲。均于術前3～5 d行口服胃窗超聲造影檢查。

1.2 儀器與藥品采用西門子S2000超聲診斷儀，選擇4C1探頭，頻率2.0～ 5.0 MHz。胃窗超聲對比劑選用心璋牌，杭州胡慶馀堂生產，48 g，按說明書調制成600 ml的均勻渾濁溶液。

1.3 檢查方法受檢者禁食8 h以上，檢查前0.5 h肌注阿托品針0.5 mg以減弱胃蠕動。先用常規二維超聲了解空腹胃及腹腔淋巴結情況，再予口服調制好的胃窗對比液，邊喝邊實時動態觀察對比劑經過食管下段、賁門的情況。喝完后囑患者取不同體位，依次觀察胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球

部。觀察病灶位置、測量病灶大小、觀察病灶浸潤深度及其周圍淋巴結轉移。檢查及診斷醫師除知患者患胃癌外，其他有關的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查結果均未告知。

1.4 胃癌T、N分期標準口服胃窗造影下正常胃壁呈五層結構，從胃內側面開始，第一層等回聲為胃黏膜與腔內液體界面產生，包括黏膜淺層；第二層低回聲為黏膜深層；第三層強回聲為黏膜下層，主要是黏膜肌和胃固有肌層較淺表處和黏膜下形成的回聲界面；第四層低回聲為固有肌層；最外層強回聲為漿膜下、漿膜層與其周圍的界面回聲。口服胃窗造影T、N分期采用UICC/AJCC（2002版）TN分期標準對胃癌進行分期。“未侵犯”指相應層次分明、連續、均勻；“侵犯”指相應層次不平坦、增厚、變細尚未中斷；“突破”指相應層次不連續、中斷。T1：腫瘤侵及黏膜或黏膜下層；T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層；T3：瘤穿透漿膜外(臟層腹膜)，但未侵及鄰近組織；T4：腫瘤侵及鄰近組織。口服胃窗超聲造影N分期：淋巴結轉移以直徑＞5 mm為診斷標準；N0：無淋巴結轉移，N+：有淋巴結轉移（封三彩圖5）。

1.5 統計方法采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 38例胃癌均為單發癌，胃癌病灶口

服胃窗超聲造影后均表現為局部胃壁不均勻增厚(封三彩圖4)，其中病灶位于賁門2例，胃體12例，胃竇12例，胃角4例，胃竇及胃角4例，胃竇胃體2例，累及全胃2例，口服胃窗超聲造影檢查術前胃癌病灶位置判斷準確率100%(38/38)；38例病灶大小與手術病理結果統計結果差異無統計學意義（[52.53±29.33）mm

2.2 腫瘤浸潤深度與病理學分期結果比較，口服胃窗超聲對比對38例胃癌患者的T分期總的準確率是73.7%（28/38），其中T1～T4準確率分別為83.3%（10/12）、54.5%（6/11）、78.6%（11/14）、100.0%（1/1）。

2.3 淋巴結轉移情況18例病理分期為N0患者中，口服胃窗超聲造影檢查判斷為N0期的16例；20例病理分期為N+患者中，口服胃窗超聲造影檢查判斷為N+期的16例；口服胃窗超聲造影對胃癌N分期的準確率為84.2%(32/38)。

3 討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤，在消化系統惡性腫瘤的發病中居首位，占人類腫瘤的10%～30%，嚴重威脅人類健康。我國是世界上胃癌的高發區，每年約有16萬人死于胃癌，占全部惡性腫瘤死亡人數的23.2%。盡管近年來對于胃癌的治療有了一定的進展，但是外科手術仍然是目前最為有效的治療手段。準確的術前分期對選擇合理手術范圍和輔助治療方案、避免過度治療或治療不足極為重要[3-6]。如何利用現代醫學影像技術對胃癌進行正確診斷以及準確的術前分期，無論對手術方案的選擇抑或疾病隨訪和預后判斷都有著重要的臨床意義。以往，手術切除范圍與手術方式的選擇往往側重于術中肉眼觀察或探查結果，術后則依據腫瘤標本的病理學檢查作出的病理分期，指導術后治療和預后評價，無法在術前進行評價。隨著胃癌研究的深入，目前已將術前、術中、術后分階段但又呈序貫性的治療理念和方案逐步應用于臨床。

目前消化道鋇餐和胃鏡檢查及活體組織檢查是診斷胃癌的常規檢查手段，但是這兩種檢查不能直接判斷腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移的情況，也無法了解腫瘤與周圍臟器的關系，所以術前對癌腫病變范圍的判斷與實際病變范圍差異較大。相比胃鏡檢查，目前，腹部CT及MRI可較好地觀察腫瘤的腔外情況與遠處器官有無轉移；但是螺旋CT、MRI均無法精確分辨出胃壁各層組織的相對影像，因此對腫瘤的T分期判斷仍較困難，而費用也相對較昂貴。另外，常規經腹部超聲因常受到腹壁脂肪和消化道內氣體的干擾對胃癌的術前評價效果也不理想。超聲內鏡是內鏡與超聲結合而成的一種較新的影像設備，而此形成的技術稱為內鏡超聲檢查術（EUS）。EUS能夠比較準確地判斷癌的浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，因此對胃癌的術前分期具有較大的價值，但是對于遠處淋巴結轉移判斷效果不好，而且檢查費用較貴，由于檢查比較痛苦，患者不易接受。

口服胃窗超聲造影檢查在胃癌的診斷中開始應用，取得了非常好的效果。口服胃窗對比劑后能排出胃內氣體，形成均勻分布的良好的聲傳導界面，減少了超聲偽像，提高了胃壁及鄰近臟器病變的檢出率。口服胃窗超聲造影目前主要是用于發現病灶，術前綜合評價胃癌的應用較少。

本研究結果顯示口服胃窗超聲造影術前能準確定位胃癌病灶位置及大小，這為臨床手術方式選擇及病灶切除范圍提供了重要的參考。本研究中術后病理顯示切緣均無腫瘤累及。根據胃壁層次結構的破壞情況可判斷腫瘤的浸潤深度，進行T分期，本研究顯示T分期準確率為73.7%，這為臨床評估手術可切除性及預后做出貢獻。但是口服胃窗超聲造影檢查存在過高及過低分期現象，尤其T2期結果不理想，一方面由于腫瘤細胞的生長和浸潤通常滯后于腫瘤微血管的生長，腫瘤微血管的分布范圍理論上要比腫瘤實際侵犯范圍要大；另一方面可能有少部分腫瘤生物學行為與周邊正常組織差別不大；再者部分患者由于肥胖，圖像質量較差，增加了判斷的難度。

因為淋巴結轉移仍是影響胃癌患者預后的重要因素，減少淋巴結切除將可能導致轉移淋巴結的殘留，影響預后[7]。不必要的增加淋巴結的切除數目，將導致并發癥的發生率增加，同樣會降低患者術后生存質量[8-10]。因此術前判斷淋巴結是否轉移對胃癌患者極其重要。本研究對淋巴結轉移評價準確率為84.2%，這對指導手術切除淋巴結提供了重要的參考依據。

本研究中，還存在較多不足。首先，本研究病例數相對較少，尤其是T4期，還需要收集更多病例進行深入研究；其次，還無法做到口服胃窗超聲造影判定的陽性淋巴結與手術切除的淋巴結進行一一對應。

總之，口服胃窗超聲造影能準確確定胃癌的位置、病灶大小，對胃癌術前TN分期比較準確，而且具有價廉、簡便及患者無痛苦等優點，可廣泛推廣應用于胃癌術前檢查。

[1]胡兵,周進祝.胃腸道腫瘤超聲診斷[J].世界華人消化雜志,2003,11(9):1408-1410.

[2]王肖琴,樊家玉,倪婉珍,等.口服超聲造影劑強回聲型在胃壁腫塊診斷中的價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(7):506-508.

[3]Tschmelitsch J,Weiser MR,Karpeh MS. Modern staging in gastric cancer[J].Surg Oncol,2000,9(1):23-30.

[4]Kunisaki C,ShimadaH,Nomura M,et al. Distribution of lymph node metastasis in gastric carcinoma[J].Hepatogastroenter ology,2006,53(69):468-472.

[5]Kim AY,Kim HJ,Ha HK.Gastric cancer bymultidetectorrowCT:preoperative staging[J].AbdomImaging,2005,30(4):465-472.

[6]Lim JS,Yun MJ,Kim MJ,et al.CT and PET instomachcancer:preoperativestagingandmonitoringofresponsetotherapy[J]. Radiographics,2006,26(1):143-156.

[7]XuYY,HuangBJ,SunZ,etal.Riskfactors for lymph node metastasis and evaluation of reasonable surgery for early gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2007,13 (38):5133-5138.

[8]BorieF,PlaisantN,MillatB,etal.Appropriate gastric resection with lymph node dissection for early gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(5):512-517.

[9]Cuschieri A,Fayers P,Fielding J,et al. Postoperative morbidity and mortality after D1andD2resections for gastriccancer : preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial[J].Lan cet,1996,347(9007):995-999.

[10]Wanebo HJ,Kennedy BJ,Winchester DP, et al.Gastric carcinoma:does lymph node dissection alter survival[J]?J Am Coll Surg,1996,183(6):616-624.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.057

R445.1

A

1671-0800(2014)07-0883-03

寧波市醫學科技計劃項目（2011B06）

315010寧波市，寧波市第一醫院

許幼峰，Email：youfeng@ nbip.net