68例老年患者深部真菌感染臨床分析

宗峰 閆曉培 趙新云 孫凱 孔輝 解衛平

·基礎與臨床·

68例老年患者深部真菌感染臨床分析

宗峰 閆曉培 趙新云 孫凱 孔輝 解衛平

近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物及侵入性診療技術等的廣泛應用，侵襲性真菌病的發病率和死亡率呈逐年升高的趨勢［1］；而老年患者基礎疾病多，整體狀況差，真菌感染越來越多，也越來越受到重視［2］；本文采用回顧性調查的方法，對68例老年深部真菌感染患者的臨床特點、危險因素等進行總結分析，以進一步指導臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例資料均為2006年1月至2012年4月在南京醫科大學第一附屬醫院住院的深部真菌感染的老年患者。本次研究共有68例診斷為深部真菌感染的非移植老年患者，其中男40例（58.8%），女28例（41.2%），男女性別比為1.4∶1，年齡60～90歲，平均（72.3±6.6）歲；社區感染31例（45.6%），醫院感染37例（44.4%）。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，根據感染來源、診斷級別、危險因素、臨床特征及治療情況等對病例進行系統分析。

1.3 診斷標準 深部真菌感染診斷標準參照重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南，篩選符合診斷標準的確診、臨床診斷及擬診病例［3］。參照醫院感染診斷標準確定是否為醫院感染［4］。

1.4 排除標準 過敏性真菌疾病患者，婦產科、兒科患者，移植患者，＜60歲。

1.5 治療標準 痊愈：復查痰培養未找到真菌和孢子，且臨床癥狀消失，胸部X線片陰影消失；好轉：臨床癥狀減輕，胸部X線片陰影部分吸收；無變化：臨床癥狀與胸部X線片均無變化；惡化：臨床癥狀加重，胸部X線片陰影增多［3］。

2 結果

2.1 病原學分析

2.1.1 感染部位及菌種分布：68例深部真菌感染的患者中確診患者10例，臨床診斷13例，擬診45例。感染部位依次為肺（38／68，55.9%），腸（17／68，25.0%），食管（3／68，4.4%），腦（2／68，2.9%），軟組織（1／68，1.5%），尿路（1／68，1.5%），另外混合部位感染6例，分別為肺合并腸道感染（5／68，7.4%），肺合并血液感染（1／68，1.5%）。我們對確診和臨床診斷患者進一步分析其菌群分布情況，感染菌種依次是曲霉菌（14／21，66.7%），念珠菌（4／21，19.0%），新生隱球菌（2／21，9.5%），毛霉菌（1／21，4.8%）。對10例確診患者進一步分析其深部真菌感染的菌群分布與感染部位等臨床特征見表1，結果提示確診患者感染菌種前3位分別是曲霉菌（5／10，50.0%），新生隱球菌（2／10，20.0%），念珠菌（2／10，20.0%）；受累器官前3位分別是肺（5／10，60.0%），腦膜（2／10，20.0%），以及尿道（1／10，10.0%），另有2例發生肺合并其他臟器真菌感染。在2例念珠菌病中，有1例白色念珠菌感染（肺），1例近平滑念珠菌感染（尿道）。肺仍然是深部真菌感染最主要的侵襲部位，而肺真菌病以曲霉菌最常見（5／7，71.4%）。

表1 老年深部真菌感染部位和菌種分布（n，%）

2.1.2 診斷手段及標本來源：部分患者進行了深部真菌感染實驗室檢查，主要有1，3?β?D?葡聚糖檢測（G試驗）和半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）；10例確診患者中有6例次根據組織病理學獲得真菌感染證據，3例次無菌腔液（如血液、尿液）培養陽性確診，2例次腦脊液培養陽性。

2.2 影響深部真菌感染的因素

2.2.1 基礎疾病：68例深部真菌感染老年患者中60例（88.2%）有易受機會性感染的基礎疾病，其中最常見的是慢性阻塞性肺疾病19例（27.9%），其次為糖尿病15例（22.1%）、腦血管病13例（19.1%）、腎功能不全9例（13.2%）、實體腫瘤6例（8.8%）、手術外傷6例（8.8%）、結締組織病5例（7.4%）。另外有36例患者存在≥2種易受機會性感染的基礎疾病，占52.9%；值得注意的是死亡患者中大部分（6／7，85.7%）存在≥2種相關基礎疾病。

表2 老年深部真菌感染患者易患因素

2.2.2 易患因素：68例深部真菌感染患者中，有50例（73.5%）在發生深部真菌感染前存在以下易患因素（表2），其中聯合使用抗生素＞7 d的有32例（47.1%）；有低蛋白血癥的患者26例（38.2%）；長期使用激素或放化療的患者10例（14.7%）；接受侵入性操作的患者8例（11.8%）；11例（16.2%）存在≥2種易患因素。

2.3 治療和轉歸 68例老年深部真菌感染的患者中，63例接受了抗真菌治療，治療以單藥為主，治療藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、制霉菌素、卡泊芬凈、氟胞嘧啶等，應用唑類藥物治療的患者為58例，占總治療人數的85.3%，其中單用唑類藥物45例，聯合用藥13例，包括聯合兩性霉素類5例，聯合棘白菌素類8例。68例患者中有9例經抗真菌治療和（或）手術治療治愈，有45例經抗真菌治療好轉出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外，有7例療效不佳或其他原因家屬要求自動出院。

3 討論

20世紀80年代以來，侵襲性真菌感染的發生率逐年上升；而老年患者是一個特殊群體，一方面因組織器官退行性變化導致功能衰退，機體免疫力低；另一方面合并多種基礎疾病，病程長，接受各種侵入性操作的機會增加；且經常需聯合應用抗生素；易誘發菌群失調；而使用激素、低蛋白血癥、機械通氣、深靜脈置管等均可損傷機體的免疫功能，為真菌感染的易感因素；發生院內真菌感染的機會增加；且老年真菌感染的死亡率較高［5］，應引起臨床醫生的高度重視。

老年深部真菌感染患者常合并多種內科疾病；本研究結果顯示常見的位于前四位的伴發基礎疾病分別為慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管病和腎功能不全。慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道及肺組織上皮細胞受到炎性病變的破壞，其防御屏障受損，易于真菌的定植繁殖。另外，發生肺部和呼吸道病變時，常有大量炎性分泌物，也為真菌的繁殖提供了有利條件［6?7］。

研究結果還顯示常見的易患因素是聯合使用抗生素＞7 d、低蛋白血癥、長期使用激素或放化療及侵入性操作。其中使用抗生素時間過長，種類過多，聯用率過高，大部分藥物應用缺乏藥敏指導，是導致真菌感染的重要因素。老年人因原發疾病較多，營養狀況差，多器官、多系統存在不同程度的功能障礙，臨床癥狀不典型，治療過程中容易出現抗生素濫用現象，從而使體內機會致病真菌得以繁殖，導致微生態失衡。另外靜脈高營養治療、腫瘤放化療及有創傷性檢查和治療手段等醫源性因素，也增加了老年患者真菌感染的機會［8］。如在泌尿道感染中使用導尿或留置導尿管是產生真菌感染的主要原因。

本組研究病例均為＞60歲的老年患者，回顧性調查顯示肺仍然是深部真菌感染最主要的侵襲部位，其次為腦膜和尿道；其結果與既往的研究結果相似［9?10］。而肺真菌病以曲霉菌最常見（5／7，71.4%），可能與老年人呼吸器官功能退化，纖毛運動能力減弱、支氣管、肺泡彈力減退，易淤積分泌物有關［11］。

多數指南已經明確，對確診的侵襲性曲霉感染患者治療時首選伏立康唑；重癥患者可以考慮聯合治療，通常推薦伏立康唑聯合卡泊芬凈，療程至少6～12周。而氟康唑在我國念珠菌感染的治療中依然占據重要地位；對于存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等基礎疾病的患者，尤其是重癥患者，初始治療往往需要聯合用藥，較為合理的方案有兩性霉素B與氟胞嘧啶或棘白霉素類的聯合，以及唑類與棘白霉素類的聯合；其適應證尚需進一步研究結果證實［12］。本研究中應用唑類藥物治療的患者為58例，占總治療人數的85.3%，其中單用唑類藥物45例，聯合用藥13例，包括聯合兩性霉素類5例，聯合棘白菌素類8例。68例患者中有9例經抗真菌治療和（或）手術治療治愈，有45例經抗真菌治療好轉出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外有7例療效不佳或其他原因家屬要求自動出院。值得注意的是死亡患者中大部分（6／7）存在≥2種相關基礎疾病；可能與病情重、整體情況差及合并其他因素如低蛋白等有關。

深部真菌感染如未能得到及時診斷治療，預后是很差的。老年人整體情況差，基礎疾病多，易發生真菌感染，病情重而復雜，臨床應予以重視，早期診斷治療可防止病情進一步加重，有利于病情好轉。但真菌感染的癥狀多種多樣，不典型，而且病人多伴有嚴重的基礎疾病，并發真菌感染時隱匿在原發疾病，不易被發現；確診常較困難；因此，老年人深部真菌感染，應采取預防為主的治療原則，其中控制基礎疾病和易感因素非常重要。要提高老年患者的免疫力，加強營養支持，糾正貧血和低蛋白血癥，停用糖皮質激素或減量，合理應用廣譜抗生素，化、放療治療得當，盡可能保護各器官功能，盡量避免或減少侵入性診療操作等，從而減少侵襲性真菌感染的發生。

［1］ 吳紹熙，郭寧如.正確認識，合理對待——淺談侵襲性真菌感染［J］.中國真菌學雜志，2007，2（5）：300?303.

［2］ 顧玨，苑學愚.80歲以上老年人肺部真菌感染的臨床分析［J］.實用老年醫學，2010，24（4）：308?310.

［3］ 中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南［J］.中華內科雜志，2007，46（11）：960?966.

［4］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）［J］.現代實用醫學，2003，7（15）：460?465.

［5］ Granier E.Invasive fungal infections. Epidemiology and new therapies［J］. Presse Med，2000，29（37）：2051?2056.

［6］ 劉卉，婁月紅.老年人肺部真菌感染的臨床分析［J］.北方藥學，2012，9（6）：50.

［7］ 彌莉雅，高虎，劉吉林，等.呼吸內科老年患者并發肺部真菌感染的臨床分析［J］.實用老年醫學，2007，21（2）：142?143.

［8］ 張金花，孫沛.老年患者真菌感染60例分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（10）：1885.

［9］ 紀東輝，盧國光，褚邦勇，等.老年住院患者院內真菌定植相關因素分析［J］.浙江臨床醫學，2008，10（5）：697?698.

［10］杜瑜.59例老年人肺部真菌感染臨床分析［J］.實用老年醫學，2006，20（4）：284?285.

［11］田嵩，彭少華.老年真菌性肺炎的菌群分布與臨床危險因素調查［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（12）：1510?1511.

［12］魏文華，曲秀君，胡欣，等.抗真菌藥物研究進展［J］.中國現代藥物應用，2012，6（23）：111?112.

R 372

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.022

2013?07?22）

國家自然科學基金（81273571，81001427）；江蘇省人事廳六大人才高峰（2008074）；江蘇省科技廳科技支撐計劃（BE2011801）；江蘇省呼吸病臨床醫學研究中心項目（BL2012012）；江蘇省人民醫院臨床診療新技術項目（201203）；江蘇省干部保健科研課題（2013016）

210029江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院老年科（宗峰）；呼吸內科（閆曉培，趙新云，孔輝，解衛平）；急診內科（孫凱）

解衛平，Email：wpxie＠njmu.edu.cn